S22-P08-C02 Pleurésie

Une pleurésie, syndrome fréquent, résulte d’un déséquilibre entre la formation et l’absorption du liquide par les feuillets pleuraux. Elle est définie par l’accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural en rapport avec une maladie qui peut être pulmonaire, pleurale ou extrapulmonaire. Les causes des pleurésies sont multiples et leur prise en charge nécessite dans un premier temps une enquête étiologique minutieuse, un examen clinique et des examens radiologiques complémentaires simples. Les étiologies sont le plus souvent dominées par les pleurésies cardiaques, infectieuses (tuberculose et parapneumonique essentiellement) et cancéreuses. Elles représentent 90 % des épanchements pleuraux.

Après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, le premier geste à réaliser est une ponction pleurale, dans l’idéal guidée par une échographie thoracique avec un trocart dédié pour l’analyse macroscopique (aspect du liquide), biochimique, cytologique et microbiologique du liquide. Ce premier temps permet de différencier, par l’analyse du liquide pleural (LP), les transsudats (pleurésie « symptôme ») des exsudats (processus inflammatoire) dont la physiopathologie et la prise en charge diagnostique et thérapeutique sont différentes. Dans le cas d’un transsudat, la perméabilité des capillaires pour les protéines est normale (pleurésie « mécanique ») ; dans l’autre cas, il existe une atteinte inflammatoire de la plèvre avec une perméabilité capillaires altérée (pleurésie « inflammatoire ») permettant le passage des protéines sériques dans la cavité pleurale. Il est à noter que les biopsies percutanées de la plèvre pariétale, deuxième étape potentielle de la démarche diagnostique, n’augmente pas le rendement diagnostique sauf dans le cas de granulomatoses pleurales, au premier rang desquelles la tuberculose pleurale. Pour cela, les fragments tissulaires pleuraux récupérés doivent être cultivés à la recherche de cette maladie au même titre qu’en cas de pleurésies infectieuses non tuberculeuses où les fragments sont cultivés sur milieu aérobie et anaérobie. Pour les pleurésies cancéreuses (mésothéliome malin, pleurésies métastatiques…), le rendement de la ponction pleurale et de la biopsie percutanée augmente avec le degré de dissémination pleurale de la maladie et l’envahissement de la plèvre viscérale.

Ces gestes simples doivent être réalisés sous contrôle échographique thoracique qui augmente le rendement diagnostique et surtout diminue les complications. La réalisation d’une échographie pleurale est devenue incontournable pour la prise en charge des pleurésies. Les ultrasons permettent d’examiner …