Les accidents d'exposition (AE) à un agent viral sont classés en fonction de leur contexte de survenue en :
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professionnels : chez les professionnels de santé dans le contexte de soins (AE-professionnels) ;
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non professionnels : même s'ils peuvent survenir dans un contexte professionnel autre (pompiers, police, personnel d'entretien…), il s'agit d'accidents en dehors du milieu de soins. Les principaux sont :
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sexuels (AE-sexuels), parfois classés en « volontaires » et « liés à une agression sexuelle (viol) » ;
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accidentels (AE-accidentels) : ils comprennent tous les accidents d'exposition survenant chez des enfants et chez des professionnels, en dehors du monde de la santé (personnel de ménage, policiers, entre autres) ;
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ceux survenant chez les usagers de drogues par voie intraveineuse (AE-UDIV).
Nous ne disposons plus en France de données concernant le nombre ou la qualité des prescriptions des traitements post-AE. Il a été estimé que 15 000 à 20 000 personnes consultent chaque année dans les suites d'un accident d'exposition. Au service d'accueil des urgences de l'hôpital Bichat-Claude Bernard (Paris), nous avons constaté une augmentation du nombre de consultations pour accident d'exposition (+300 %), avec pour les AE-sexuels une hausse de 75 %, notamment chez les hommes ayant des rapports avec des hommes (+126 %), mais aussi chez les hétérosexuels (+46 %) [0]. Les AE-UDIV sont exceptionnellement en cause (< 1 %).
Qualité de la prise en charge des accidents d'exposition
En France, un dispositif de prise en charge des accidents d'exposition et d'accès à un traitement post-exposition au VIH (TPE) existe depuis 1998, aussi bien pour les AE-professionnels que les pour AE-non professionnels. Les recommandations sont régulièrement actualisées, les dernières datent de 2017 [7]. La qualité du dispositif de prise en charge repose sur l'évaluation du respect des indications du traitement post-exposition au VIH et les modalités de suivi, c'est-à-dire l'existence d'une filière post-urgence identifiée avec des référents formés au suivi de ces situations. Le dispositif de prise en charge initial s'appuie sur les services d'accueil des urgences pour assurer un accès permanent aux soins des victimes d'un accident d'exposition. D'autres structures assurent également la prise en charge des accidents d'exposition, notamment des services de médecine et de maladies infectieuses, des centres de dépistage et des unités de soins dans les centres pénitentiaires. Cette prise en charge initiale nécessite de respecter la confidentialité du patient, de garantir l'accès aux molécules antirétrovirales, d'assurer un triage et un accès rapide aux soins (l'indication du traitement post-exposition doit être considérée comme une urgence thérapeutique), la formation des équipes médicales et paramédicales à la prise en charge des AES et la sensibilisation des équipes de soins à des valeurs éthiques (non-discrimination des accidents d'exposition sexuels par exemple).
Même si l'intérêt du traitement post-exposition au VIH est discuté, des arguments multiples (efficacité des modèles animaux, prévention de la transmission maternofœtale, réduction de 80 % de la transmission chez les professionnels de santé) plaident en sa faveur, et compte tenu des données concernant les premières phases de l'infection par le VIH, la possibilité de faire avorter une primo-infection dépend de la mise en route la plus précoce du traitement post-exposition au VIH, idéalement dans les toutes premières heures [2], [3], [4], [8], [9]. La mise à disposition de stratégies de prévention par le traitement pré-exposition [3bis] ne doit pas compromettre l'accès aux traitements post-exposition. Ces deux approches doivent être complémentaires.
Prise en charge des accidents d'exposition aux urgences
Les services d'accueil des urgences sont au centre du dispositif de prise en charge des accidents d'exposition. Ils doivent mettre en place des procédures garantissant la formation et la sensibilisation de leur personnel au respect de la confidentialité, établir des partenariats et des parcours organisés de soins entre le service d'accueil des urgences et les services de médecine, de maladies infectieuses, la médecine du travail, le laboratoire de virologie et la pharmacie, afin d'assurer la qualité et la continuité des soins.
Des évaluations des pratiques professionnelles doivent régulièrement être conduites afin de garantir la qualité du tri, le respect de la confidentialité, le respect des indications du traitement post-exposition au VIH, l'accès à l'ensemble des antirétroviraux, la possibilité d'un avis spécialisé, et la qualité du circuit de suivi aussi bien pour les AE-professionnels que pour les AE-non professionnels. Il est également recommandé d'assurer une prise en charge globale, incluant l'accès à une consultation avec un psychologue.
La prise en charge des accidents d'exposition et la prescription d'un traitement post-exposition au VIH doivent être considérées comme des urgences thérapeutiques. L'efficacité de celui-ci dépend de la précocité de sa mise en route, idéalement dans les 4 heures suivant l'accident d'exposition [2], [3], [4]. Le tri au service d'accueil des urgences doit donc garantir des délais d'attente très courts garantissant un accès à un traitement antirétroviral adapté dans les délais les plus brefs. La typologie de l'accident d'exposition (professionnel ou non professionnel) ne doit pas être prise en compte dans le tri.
Accidents d'exposition professionnels ou accidents d'exposition au sang
Les accidents d'exposition au sang (AES) sont définis comme tout contact avec du sang, ou un liquide biologique contenant du sang, et comportant :
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soit une effraction cutanée (piqûre d'aiguille, blessure…) (accident percutané) ;
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soit la projection sur une muqueuse (bouche, œil) ou sur une peau lésée (accident cutanéomuqueux [ACM]).
Si l'exposition au sang ou à un liquide biologique souillé par du sang définit l'AES, certains autres liquides biologiques, notamment lorsqu'ils sont liés à un contexte inflammatoire ou infectieux, peuvent contenir du VIH (liquide d'ascite, pleural ou péricardique, autres liquides biologiques comme le liquide séminal ou le sperme). Mais le VIH n'est pas le seul agent transmissible lors d'un AES. Le Tableau S08-P01-C06-I présente les principales maladies transmissibles par le sang en milieu de soins. Les trois agents les plus importants sont le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et les agents des hépatites virales (VHB et VHC), car ils représentent un vrai enjeu en termes de risque pour les personnels de santé compte tenu de leur prévalence dans la population générale, du risque de transmission lors d'un AES, et de leur morbidité et mortalité élevées. Il a été estimé que chaque année il y a plus de 16 000, 66 000 et 1 000 nouvelles infections dans le monde acquises en milieu de soins par le VHC, le VHB et le VIH, respectivement. En France, aucun cas de transmission VIH n'a été déclaré chez des professionnels de santé depuis 2005, et pour le VHC, le nombre annuel de transmissions est estimé entre 0,5 et 5, mais aucun cas n'a été déclaré depuis 2008. Pour le VHB, la vaccination obligatoire des personnels de santé depuis 1991 explique l'absence de cas de transmission du VHB en milieu de soins.
Tableau S08-P01-C06-I Principales maladies transmissibles par le sang....