S05-P02-C01 Épidémiologie des maladies cardiovasculaires (Chapitre archivé)

Incidence annuelle standardisée

Il existe de très importantes variations dans les causes de mortalité d’un pays à l’autre. Pour ce qui est des maladies cardiovasculaires, les statistiques de l’OCDE en 2006 observent un taux moyen standardisé sur l’âge de 126/100 000 habitants chez les hommes et 55/100 000 chez les femmes, pour la maladie coronaire et de 60/100 000 et 48/100 000 respectivement, pour l’accident vasculaire cérébral. Les variations entre pays sont cependant considérables, avec un gradient général décroissant du nord au sud et de l’est à l’ouest.

Ainsi pour les maladies cardiaques ischémiques, les taux les plus faibles sont observés au Japon (41/100 000 chez les hommes, 19/100 000 chez les femmes), et les plus élevés en -Slovaquie (324/100 000 et 209/100 000, respectivement). La France se situe dans le bas du tableau (54/100 000 pour les hommes, 21/100 000 pour les femmes), et les États-Unis à un niveau trois à quatre fois plus élevé (145/100 000 et 79/100 000, respectivement).

Pour les accidents vasculaires cérébraux, le meilleur élève est la Suisse (30/100 000 chez les hommes, 25/100 000 chez les femmes) et les records sont observés en Hongrie (129/100 000 chez les hommes, 87/100 000 chez les femmes) et au Portugal (126/100 000 et 100/100 000, respectivement). Ici encore, la France est très bien placée (33/100 000 pour les hommes et 24/100 000 pour les femmes), tandis que le Japon est beaucoup moins bien situé que pour les maladies coronaires (61/100 000 et 36/100 000, respectivement), mais les États-Unis beaucoup mieux (35/100 000 et 32/100 000, respectivement).

Les dernières statistiques européennes montrent que les maladies cardiovasculaires restent la principale cause de décès en Europe [13] : chez les hommes, 42 % des décès sont d’origine cardiovasculaire, avec 20 % liés à la maladie coronaire, 10 % liés aux accidents vasculaires cérébraux et 12 % ayant pour cause une autre maladie cardiaque ou vasculaire ; en comparaison, le cancer représente 23 % des causes de décès, le cancer du poumon étant la maladie tumorale prédominante (6 %). Chez les femmes, la mortalité cardiovasculaire est de 53 %, avec 21 % d’origine coronaire et 15 % d’origine cérébrovasculaire. L’ensemble des cancers représente 18 % des causes de décès, dont 3 % par cancer du sein.

Ainsi, en Europe, les dernières données rapportent un chiffre annuel de 4,1 millions de décès d’origine cardiovasculaire, dont 1,8 million dus à la maladie coronaire. Les maladies cardiovasculaires sont aussi responsables d’un très grand nombre de décès prématurés, causant la mort de 1,5 million de personnes de moins de 75 ans, dont environ la moitié d’origine coronaire et entre un quart et un cinquième liés aux accidents cérébrovasculaires [13].

Évolution historique

Dans la première partie du XXe siècle, la mortalité d’origine cardiovasculaire a considérablement augmenté, alors que diminuait de façon considérable la mortalité d’autres pathologies jusque-là dominantes, en particulier celles d’origine infectieuse, comme la tuberculose. À partir des années 1970, toutefois, les courbes se sont inversées et la mortalité cardiovasculaire a commencé à baisser de façon sensible.

La baisse de la mortalité cardiovasculaire a d’abord été observée dans les pays industrialisés les plus riches, alors que la mortalité continuait de progresser dans d’autres pays, notamment les pays européens de l’ancien bloc de l’Est. À partir des années 2000, la tendance, dans ces pays, s’est inversée à son tour, et l’on y observe actuellement une diminution généralisée de la mortalité cardiovasculaire.

Ainsi, dans la plupart des pays européens, la mortalité cardiovasculaire est actuellement deux fois plus faible que ce qu’elle était dans le début des années 1980 [12].

Évolution comparée des deux principales causes de décès (décès d’origine tumorale et décès cardiovasculaires) en France entre 2000 et 2004 [4].

En France, l’un des pays où le risque cardiovasculaire est parmi les plus faibles, la mortalité cardiovasculaire a diminué de manière impressionnante entre 1980 et 2004 : sur l’ensemble de la population, le taux de décès cardiovasculaires était de 445/100 000 en 1980 et il a diminué progressivement pour atteindre 214/100 000 en 2004 [1]. Chez les hommes, les taux sont passés de 559/100 000 à 282/100 000 ; chez les femmes, la diminution a été également marquée, passant de 369/100 000 en 1980 à 169/100 000 en 2004. Dans le même temps, la mortalité par cancer passait de 257/100 000 à 227/100 000 sur l’ensemble de la population (chez les hommes, la mortalité par cancer est passée de 372/100 000 à 329/100 000, et chez les femmes, de 177/100 000 à 157/100 000), si bien que les maladies cardiovasculaires ne représentent plus dorénavant la première cause de mortalité en France ; chez les hommes, le croisement des courbes s’est fait dans le milieu des années 1990 ; chez les femmes, la mortalité cardiovasculaire conserve la première place, mais elle devrait très bientôt passer à son tour derrières les causes tumorales (Figure S5-P2-C1-1). En valeur absolue, en 2004, 147 323 décès étaient liés à des maladies cardiovasculaires, contre 152 708 liés au cancer.

Pour ce qui concerne la mortalité par maladie coronaire, les données européennes les plus récentes [12] montrent que la tendance à la baisse est très générale (baisse annuelle standardisée de 4 % chez les hommes et 3,9 % chez les femmes), même s’il existe des variations notables d’un pays à l’autre : ainsi, chez les hommes, les baisses les plus importantes sont constatées au Danemark (– 72 %), en Suède, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas et à Malte. À l’inverse, la baisse est faible en Lituanie, Lettonie, Pologne et Hongrie (–7 %), tandis qu’on observe une augmentation en Roumanie. Chez les femmes, la diminution n’est pas significative en Hongrie, Grèce, Lituanie, Pologne, Roumanie et Slovaquie, mais il n’y a aucun pays où la mortalité par maladie ischémique cardiaque a augmenté. En fin de compte, la plupart des pays du Nord, traditionnellement considérés comme des pays à forte mortalité cardiovasculaire (> 300/100 000), ont maintenant une mortalité coronaire qui les aurait fait entrer dans la catégorie des pays à faible mortalité cardiovasculaire (< 130/100 000) il y a 20 ans.

La diminution de la mortalité d’origine coronaire est notée dans tous les groupes d’âge, y compris les plus jeunes (< 45 ans), sauf en Grèce, où la mortalité des moins de 45 ans a augmenté au cours des trente dernières années. En France, la mortalité par maladie coronaire a diminué de 49 % entre 1980 et 2009 chez les hommes, et de 54 % chez les femmes ; surtout, on constate une accélération de la baisse au fil du temps : chez les hommes, la baisse annuelle a été de 1,7 % dans les années 1980, de 2,0 % dans les années 1990 et de 4,1 % dans les années 2000 ; chez les femmes, la baisse annuelle a été de 1,6 % dans les années 1980, de 3,0 % dans les années 1990 et de 5,0 % dans les années 2000.

Ce tableau extrêmement encourageant doit cependant être nuancé : dans une quinzaine de pays européens (sans que l’on puisse établir de règle en fonction de leur localisation géographique ou de leur niveau économique), la baisse de mortalité coronaire paraît marquer le pas, avec apparition d’un plateau au cours des dernières années. On peut ainsi s’interroger sur l’impact défavorable que pourrait avoir à terme l’augmentation de prévalence de certains facteurs de risque, en particulier de l’obésité et du diabète. Pendant la période étudiée dans ces récents travaux, la prévalence de l’obésité a notablement augmenté, en particulier dans les pays d’Europe occidentale (+0,6 kg/m² chez les hommes et +0,4 kg/m² chez les femmes). Or, la maladie coronaire se développe sur une très longue période, prenant généralement plus de 20 à 30 ans avant d’arriver au stade des événements cliniques : on peut donc craindre que l’impact de l’augmentation de l’obésité ne se fasse ressentir que dans les prochaines années. À l’inverse, d’autres facteurs de risque, comme le tabac, peuvent avoir une traduction clinique beaucoup plus rapide, dans la mesure où le tabagisme a non seulement un effet sur l’athérogenèse, mais également un effet prothrombotique : une réduction sensible du tabagisme peut ainsi aboutir à une baisse rapide des événements cardiovasculaires, et une augmentation de la consommation de tabac, à une hausse de ces accidents.

Évolution de l’incidence de l’infarctus du myocarde

Comme à l’échelle européenne, au sein même de la France, on retrouve un gradient nord-sud, avec une prévalence supérieure de la maladie coronaire et une incidence des infarctus supérieure à Lille ou à Strasbourg par rapport à celle constatée à Toulouse. L’évolution au cours des dernières années s’est faite vers une réduction, à âge égal, des cas incidents de maladie coronaire, y compris dans les régions où la prévalence de la maladie était la plus faible. Ainsi, dans l’étude MONICA de Toulouse, les cas incidents ont-ils baissé de 2 % par an entre 1985 et 1993 [9].

Plus récemment, l’incidence annuelle des infarctus hospitalisés a été évaluée par l’Institut national de veille sanitaire sur l’ensemble du territoire français (à l’exception de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon) [5]. En 2008, 56 102 personnes ont été hospitalisées pour infarctus. Entre 2002 et 2008, on observe une baisse de 7,2 % du chiffre brut des hospitalisations pour infarctus. Après standardisation sur l’âge, -l’incidence a baissé de 17,2 %, soit une réduction de 2,5 % par an, entre 2002 et 2008 ; la réduction est comparable chez les hommes (–17,6 %) et chez les femmes (–18,1 %). En revanche, on constate des tendances divergentes en fonction de l’âge : chez les personnes de 65 ans et plus, la réduction d’incidence est très importante (–22,4 % [–22,7 % pour les hommes et –23,7 % pour les femmes]) ; chez les hommes de moins de 65 ans, la baisse d’incidence est nettement plus faible (–10,2 %), tandis que chez les femmes de moins de 65 ans, on note même une augmentation d’incidence de 6,7 %.

Les raisons de cette diminution récente d’incidence de la maladie coronaire sont incomplètement élucidées. Elles sont sans doute assez largement dues à des modifications du mode de vie et à la réduction de certains facteurs de risque classiques de l’athérosclérose [3], [6]. On peut ainsi proposer que la prise en charge des facteurs de risque « repérés » (hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète) chez les personnes plus âgées aboutit à une diminution marquée du risque d’infarctus, tandis que, chez les plus jeunes, les facteurs de risque ne sont souvent pas encore diagnostiqués et ne sont donc pas traités, ce qui expliquerait la plus faible réduction de l’incidence de la maladie : l’incidence de l’infarctus dépend alors fortement du tabagisme, qui a longtemps baissé notablement chez les hommes, tandis qu’il tendait à augmenter chez les femmes jeunes [2]. Les données des registres français d’infarctus sont d’ailleurs concordantes, montrant une forte croissance du pourcentage de femmes jeunes, fumeuses actives au moment de leur infarctus (chez les 60 ans et moins, 37,5 % des femmes de moins de 60 ans étaient fumeuses en 1995, contre 73 % en 2010) [15].

Cette baisse d’incidence des infarctus ayant conduit à une hospitalisation est retrouvée dans de nombreux pays. Ainsi, dans l’étude ARIC (atherosclerosis risk in communities), l’incidence des infarctus avec sus-décalage diminue-t-elle de 1,9 % par an entre 1987 et 2002 [11]. Aux Pays-Bas, l’incidence des hospitalisations pour infarctus a également diminué d’environ 10 % entre 1995 et 2000 [8]. Une étude californienne plus récente montre une diminution spectaculaire de plus de 60 % de l’incidence des infarctus avec sus-décalage de ST entre 1999 et 2008 [16]. L’évolution des infarctus sans sus-décalage est plus complexe : entre 1999 et 2004, on constate une augmentation d’incidence, très vraisemblablement liée à la généralisation de l’utilisation des dosages de troponines (qui amène à porter un diagnostic d’infarctus chez des patients qui auraient auparavant été considérés comme ayant simplement un angor instable) ; à partir de 2005, en revanche, l’incidence des infarctus sans sus-décalage diminue, avec une pente proche de celle observée pour les infarctus avec sus-décalage. Ces tendances sont confirmées par les observations de l’étude Framingham qui montre une diminution de 50 % en 40 ans de la prévalence des infarctus avec séquelles ECG, tandis que l’incidence des infarctus diagnostiqués uniquement par l’élévation de marqueurs biologiques augmente (de façon contemporaine à la généralisation de l’utilisation de ces marqueurs).

En somme, au-delà de la diminution de la mortalité cardiovasculaire, on constate actuellement une diminution de la morbidité, dont témoigne l’importante baisse d’incidence de l’infarctus du myocarde, après standardisation sur l’âge. On retrouve même habituellement une baisse d’incidence absolue, malgré le vieillissement de la population.

Évolution de la mortalité précoce des infarctus du myocarde

L’autre élément notable, constaté dans pratiquement tous les pays industrialisés, est la diminution de la mortalité hospitalière ou à 30 jours chez les patients hospitalisés pour infarctus du myocarde.

Fin 2009, une enquête menée au niveau européen dans des centres hospitaliers volontaires montre que la mortalité hospitalière était alors de 6,3 % (7,9 % pour les infarctus avec sus-décalage, et de 3,9 % pour les infarctus sans sus-décalage) [14]. La moyenne d’âge variait selon les régions, plus faible (64 ans) dans les pays d’Europe centrale et de l’Est, plus élevée (69 ans) dans les pays du Nord de l’Europe. La prise en charge était aussi sensiblement différente selon les régions, tant en ce qui concerne l’usage que le type du traitement de reperfusion. La mortalité la plus faible était observée dans les pays du Nord (4,1 %) et la plus élevée dans les pays d’Europe orientale (10,1 %).

L’évolution de la mortalité au fil des années a surtout été étudiée dans l’infarctus avec sus-décalage du segment ST, qui correspond aux formes au pronostic immédiat le plus sévère. Le registre national suédois SWEDEHEART, qui a la particularité d’être exhaustif, montre une baisse de 43 % de la mortalité à 30 jours entre 1996 (15,0 %) et 2007 (8,6 %) [7]. Cette baisse est contemporaine d’un changement marqué de la prise en charge initiale, avec notamment une augmentation de l’utilisation des traitements de reperfusion, destinés à déboucher en urgence l’artère responsable de l’infarctus, essentiellement au profit de l’angioplastie primaire. Une tendance analogue est rapportée par le registre MINAP (registre obligatoire pour tous les établissements d’Angleterre et du Pays-de-Galles) : entre 2003 et 2012, le pourcentage de patients reperfusés est resté stable, aux environs de 75 %, mais les modalités du traitement ont profondément évolué, avec une progression majeure de l’angioplastie primaire, passant de 25 à plus de 90 %. Dans le même temps, la mortalité à 30 jours baissait très fortement, de 12,5 % en 2003 pour atteindre à peine plus de 8 % en 2012.

En France, une enquête nationale est menée tous les 5 ans pendant une période d’un mois, dans la grande majorité des établissements hospitaliers publics et privés [15]. Comme en Suède, on constate une diminution impressionnante (–68 %) de la mortalité à 30 jours, entre 1995 (13,7 %) et 2010 (4,4 %). L’étude soigneuse des facteurs liés à cette diminution fait ressortir un tableau plus complexe, qui met en avant les progrès effectués à tous les niveaux : la population des victimes d’infarctus est différente en 2010 de ce qu’elle était en 1995, avec notamment un rajeunissement sensible (63 au lieu de 66 ans), et, dès lors, son risque intrinsèque est moindre ; ce rajeunissement s’explique par la plus forte baisse de l’incidence des infarctus chez les patients plus âgés par rapport aux plus jeunes ; il s’accompagne évidemment d’une fréquence moindre des comorbidités. À lui seul, ce changement de profil de la population pourrait expliquer plus de 20 % de la baisse de mortalité. Dans le même temps, le comportement des patients présentant une douleur d’infarctus a changé à la suite des campagnes d’information du grand public : le délai médian d’appel après le début des symptômes est ainsi passé de 120 minutes en 2000 à 74 minutes en 2010 ; en parallèle, le SAMU est immédiatement appelé par la moitié des patients en 2010, tandis que ce n’était le cas que d’un quart en 2000. Par ailleurs, la carte sanitaire a été fortement modifiée pendant cette période, à l’initiative des pouvoirs publics, si bien que les patients victimes d’infarctus sont beaucoup plus souvent admis dans des centres experts, à forte activité et plus à même de traiter les complications éventuelles.

Enfin, la prise en charge précoce a, comme en Suède, considérablement évolué : trois quarts des patients reçoivent maintenant un traitement de reperfusion, alors qu’ils n’étaient que 50 % en 1995 ; le traitement de reperfusion s’est lui-même transformé, avec une progression considérable de l’angioplastie primaire (12 % en 1995 et 61 % en 2010), une réduction de l’utilisation de la fibrinolyse intraveineuse (38 % en 1995, 14 % en 2010) et en cas de fibrinolyse, l’association presque systématique à une angioplastie semi-urgente (15 % en 1995, 87 % en 2010), dans le cadre d’une véritable stratégie pharmaco-invasive. Dans le même temps, sont apparus de grands bouleversements dans l’utilisation des traitements médicamenteux dès la phase aiguë ; pour ce qui est des traitements antithrombotiques, l’utilisation de l’aspirine a progressé (de 92 à 97 %), les traitements anti-agrégants complémentaires par inhibiteurs du P2Y12, quasiment jamais employés en 1995, sont prescrits chez 98 % des patients en 2010. Les traitements anticoagulants ont aussi évolué, avec un recul de l’héparine non fractionnée au profit des héparines de bas poids moléculaire et des nouveaux anticoagulants (fondaparinux, bivalirudine). Enfin, la prescription précoce de bêtabloquants et d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) a progressé, et celle des statines a véritablement explosé, passant de 10 % en 1995 à 90 % en 2010. Bref, la baisse de mortalité observée est contemporaine d’un changement très global du paysage des infarctus avec sus-décalage, tant dans la présentation initiale des patients que dans l’organisation des soins et la prise en charge en phase aiguë, et pas seulement le reflet d’une plus grande utilisation de l’angioplastie primaire (Figure S5-P2-C1-2).

Évolution de la mortalité à 30 jours chez les patients hospitalisés pour infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST en France entre 1995 et 2010, en fonction du traitement de reperfusion [10].

Pour ce qui est des infarctus sans sus-décalage du segment ST, les données sont moins nombreuses. Dans les enquêtes françaises, la présentation clinique et l’âge sont restés relativement constants au fil du temps. En revanche, la prise en charge hospitalière s’est franchement modifiée, avec une évolution marquée des traitements antithrombotiques (proche de ce qui est constaté dans les infarctus avec sus-décalage), un recours beaucoup plus fréquent aux stratégies invasives (coronarographie, éventuellement suivie d’angioplastie ou de pontage coronaire), et une forte augmentation de la prescription précoce des traitements de prévention recommandés. Ces trois éléments paraissent expliquer pour l’essentiel la baisse de mortalité, elle aussi très marquée, entre 1995 (10,9 %) et 2010 (3,2 %).