S07-P07-C03 Médiastinites aiguës

S07-P07-C03 Médiastinites aiguës

Télécharger le chapitre en PDF

Médecine intensive-Réanimation

Christian Richard

Chapitre S07-P07-C03

Médiastinites aiguës

Jean-Louis Trouillet, Alain Combes, Charles-Édouard Luyt
et Jean Chastre

Les infections du médiastin correspondent à deux entités cliniques distinctes, d’une part les médiastinites après chirurgie cardiaque réalisée par sternotomie, affectant le sternum et le médiastin antérieur, et d’autre part les médiastinites aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque qui sont soit d’origine oropharyngée ou médiastinites descendantes nécrosantes, soit des médiastinites par perforation de l’œsophage. La physiopathologie, le contexte clinique, la microbiologie et la prise en charge de ces entités sont différentes.

Médiastinites après chirurgie cardiaque

Cette infection nosocomiale survient chez 1 à 3 % des opérés cardiaques après une sternotomie. Une prise en charge précoce en a amélioré le pronostic, en particulier lorsqu’elle ne s’accompagne d’aucune défaillance d’organe. Il est en effet rare actuellement que ces malades nécessitent un séjour prolongé en réanimation.

Définition et incidence

La médiastinite ou « infection profonde de la cicatrice sternale » correspond à une infection du site opératoire affectant le médiastin antérieur et le sternum. En clinique, le diag-nostic différentiel avec une infection superficielle, limitée aux espaces cutanés et sous-cutanés, peut être difficile. Le diagnostic de médiastinite doit être retenu quand du pus est retrouvé au niveau du sternum ou du médiastin lors de la reprise chirurgicale ou aspiré par ponction médiatisnale transcutanée : cette définition sélectionne les malades les plus graves, mais d’autres définitions, par exemple celle des Centers for Disease Control, peuvent être utilisées dans les publications [9].

L’incidence rapportée dans la littérature est variable d’une série à l’autre, comme l’illustre le Tableau S07-P07-C03-I [4], [10], [11]. En dehors des biais méthodologiques, plusieurs facteurs expliquent la dispersion des chiffres. L’incidence dépend de la chirurgie réalisée : inférieure à 1 % après remplacement valvulaire, elle atteint 1,5 % en cas de pontage, mais peut dépasser 5 % en cas de transplantation cardiaque [16], voire atteindre des taux plus élevés chez des patients bénéficiant d’une assistance circulatoire intrathoracique (18-59 %). La gravité des malades opérés (comorbidités, intervention en urgence, âge…) est une autre raison. Enfin, des « bouffées épidémiques &a…

Ce chapitre est réservé aux abonnés

Abonnez-vous dès maintenant

  • Consultation illimitée de l’intégralité du Traité de Médecine
  • Accès aux mises à jour des chapitres
  • Moteur de recherche

Je m’abonne