S07-P10-C02 Assistance respiratoire

S07-P10-C02 Assistance respiratoire

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Médecine intensive-Réanimation

Christian Richard

Chapitre S07-P10-C02

Assistance respiratoire

François Beloncle et Alain Mercat

La ventilation mécanique est une méthode de suppléance des muscles respiratoires et d’optimisation des échanges gazeux. Au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë, ses objectifs sont de soulager la dyspnée, de réduire le travail des muscles respiratoires et d’assurer une oxygénation artérielle et une élimination du CO2 suffisantes [7]. L’intubation trachéale permet par ailleurs de protéger les voies aériennes supérieures et de recourir à une sédation et/ou une analgésie profonde.

Principes physiologiques

En ventilation spontanée, le gradient de pression à l’origine de l’inspiration est lié à une négativation de la pression alvéolaire secondaire à la contraction des muscles inspiratoires. A contrario, en ventilation en pression positive, c’est la pressurisation des voies aériennes par le respirateur qui génère le débit gazeux durant l’insufflation. Tout comme en ventilation spontanée, l’expiration est, en ventilation mécanique, un phénomène passif correspondant au retour du système respiratoire à son volume d’équilibre (capacité résiduelle fonctionnelle).

En ventilation mécanique, les deux paramètres principaux qui vont permettre de corriger l’hypoxémie sont l’enrichissement des gaz alvéolaires en oxygène par le biais de l’augmentation de la fraction inspirée en oxygène (FiO2) et l’augmentation du volume de fin d’expiration du fait d’un recrutement alvéolaire (réaération de territoires préalablement non ventilés) au moyen d’une pression expiratoire positive (PEP) [4]. Les deux paramètres permettant de moduler la ventilation alvéolaire et donc la PaCO2 sont le volume courant (VT) et la fréquence respiratoire (FR).

Objectifs généraux

Les objectifs généraux de l’assistance respiratoire sont de soulager la dyspnée, de réduire le travail des muscles respiratoires et de corriger suffisamment l’hypoxémie et l’hypercapnie.

Le soulagement de la dyspnée et la diminution du travail des muscles respiratoires sont évalués cliniquement par la disparition des signes de lutte respiratoire (tirage, balancement thoraco-abdominal) et la régression de la polypnée.

L’objectif thérapeutique en termes d’oxygénation artérielle doit porter sur la saturation du sang artériel (SaO2), déterminant majeur du contenu donc du transport artériel en oxygène. Un objectif de saturation de 90 % paraît raisonnable chez la grande majorité des patients. En termes de ventilation…

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