S12
Gastro-entérologie
Chapitre S12-P03-C02
Reflux gastro-œsophagien
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Le terme de reflux gastro-œsophagien (RGO) désigne le passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Cette définition physiopathologique correspond à un très large éventail d’éventualités différentes. Ainsi existe-t-il un reflux acide physiologique, notamment après les repas, n’entraînant ni symptômes ni lésions tissulaires. Le RGO devient pathologique (c’est-à-dire qu’il constitue une véritable maladie) lorsqu’il s’accompagne de lésions muqueuses et/ou de symptômes capables de retentir sur la qualité de vie. Cette définition correspond à celle adoptée par les auteurs de la classification de Montréal (Figure S12-P03-C02-1) dont l’intérêt est, en outre, de montrer la diversité des présentations cliniques de cette affection, souvent déroutante, notamment dans ses manifestations atypiques extra-œsophagiennes qui peuvent conduire le patient à consulter auprès de nombreux spécialistes [15]. Le traitement du RGO a été révolutionné durant les trois dernières décennies grâce à la découverte et à l’utilisation de plus en plus large (et parfois abusive) des inhibiteurs de la pompe à protons, d’une part, et au développement de la chirurgie cœlioscopique qui s’est imposée comme le nouveau standard en matière de chirurgie antireflux, d’autre part [9]. Malgré ces progrès incontestables et souvent spectaculaires, il demeure de nombreux besoins non satisfaits, tant en termes de diagnostic que de traitement. Enfin, le RGO représente pour la société un coût très important, direct et indirect (absentéisme et perte de productivité au travail), même si celui-ci est encore mal évalué en France.
Épidémiologie
La prévalence des symptômes de reflux dans la population générale est très grande, avec cependant des variations importantes selon les pays [4]. Globalement, l’incidence du RGO a augmenté au cours du siècle précédent alors que celle de l’infection à Helicobacter pylori a diminué. Cette augmentation touche également des continents jusqu’ici considérés comme relativement épargnés ; sans doute faut-il y voir un lien avec certaines conditions environnementales et en particulier à l’épidémie d’obésité [10] qui règne actuellement dans la majorité des pays industrialisés mais aussi dans les pays émergents.
Concernant les différents phénotypes de RGO, il faut souligner que moins de la moitié des patients explorés en endoscopie pour des symptômes de reflux ont une œsophagite macroscopique ; a fortiori, seulement une minorité d’entre eux développent des complications telles qu’une sténose, une hémorragie, ou surtout un œsophage de Barrett (endobrachyœsophage) ; cette métaplasie expose à l’adénocarcinome œsophagien, lui-même en forte augmentation. Il existe une mauvaise corrélation entre les symptômes et la sévérité des lésions endoscopiques : certains patients ont des symptômes très invalidants en l’absence d’œsophagite alors que le reflux peut rester totalement asymptomatique en cas d’œsophage de Barrett.
Physiopathologie
La physiopathologie du RGO est multifactorielle (Figure S12-P03-C02-2) mais elle fait avant tout intervenir la défaillance de la barrière anti-reflux et l’agression de la muqueuse œsophagienne par l’acide et la pepsine présents dans le matériel de reflux.
Défaillance de la barrière antireflux
La jonction œsogastrique est composée du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) et des piliers du diaphragme. Le tonus du SIO représente l’élément principal de la barrière antireflux. L’hypotonie du SIO est un facteur important mais la pression du SIO varie considérablement au cours du nycthémère, et chez la majorité des patients le reflux est un phénomène intermittent qui survient lors de brèves chutes de la pression du SIO précédant les épisodes de reflux : les relaxations du SIO non provoquées par les déglutitions, appelées relaxations transitoires du SIO [3]. Leur mécanisme fait intervenir un réflexe vagovagal déclenché par la distension gastrique et dont les médiateurs neurohormonaux impliqués sont maintenant connus (Figure S12-P03-C02-3). À côté du SIO, le diaphragme représente un élément important de la barrière antireflux, véritable sphincter externe strié, venant renforcer le SIO (lisse), notamment en cas d’hyperpression abdominale, par exemple lors d’un effort physique.
La hernie hiatale par glissement correspond à une ascension d’une portion de l’estomac et du cardia dans le thorax, dont la conséquence est la dissociation anatomique entre SIO et diaphragme. Si la hernie hiatale ne représente pas une condition nécessaire ou suffisante à l’apparition d’un reflux, sa présence constitue un facteur aggravant ses conséquences potentielles et notamment le risque d’œsophagite.
L’obésité (l’augmentation de l’indice de masse corporelle et surtout du tour de taille) est un facteur important dans la physiopathologie du RGO, en accentuant les contraintes exercées sur la jonction œsogastrique (dissociation SIO-diaphragme) et le gradient de pression gastro-œsophagien.
Éléments agressifs
L’acide et la pepsine représentent les agents les plus agressifs pour la muqueuse œsophagienne [14]. L’efficacité des IPP démontre l’importance du rôle de l’agression acide. Le reflux biliaire « duodéno-gastro-œsophagien » pourrait jouer un rôle dans le développement d’un œsophage de Barrett, voire dans sa dégénérescence. Le développement de la pH-impédancemétrie, technique permettant de détecter tous les types de reflux, a permis d’identifier un sous-groupe de patients (30 à 40 % des patients symptomatiques sous IPP) dont les symptômes sont associés à des reflux non ou peu acides [16].
Mécanismes de défense de l’œsophage
Une fois que le reflux s’est produit, l’œsophage dispose de plusieurs moyens pour lutter contre les effets délétères de l’agression acide. La fonction de clairance acide de l’œsophage, qui traduit la capacité de l’œsophage à se débarrasser du contenu acide, est assurée d’une part par le péristaltisme œsophagien primaire et secondaire et d’autre part par la salive et les bicarbonates qu’elle contient. Les troubles du péristaltisme œsophagien (contractions de faible amplitude et/ou mal propagées) sont fréquents dans les œsophagites sévères. Les mécanismes intrinsèques de résistance de la muqueuse œsophagienne à l’acide jouent également un rôle probablement déterminant dans le développement d’une œsophagite et des symptômes de RGO. L’altération de l’intégrité muqueuse dont peut témoigner l’élargissement des espaces intercellulaires de l’épithélium facilite la diffusion des ions acides à travers la muqueuse et la stimulation des terminaisons nerveuses sous-épithéliales.
Sensibilité œsophagienne
Au cours du RGO, la plupart des épisodes de reflux ne sont pas perçus par les patients, mais il existe de très importantes variations interindividuelles. Ainsi, certains patients ont une exposition acide normale de l’œsophage (absence de RGO quantitativement pathologique en pH-métrie des 24 heures), mais perçoivent très intensément les épisodes de reflux qui se produisent. Cette situation s’intègre dans le cadre de l’« œsophage acido-sensible » qui est maintenant considéré comme faisant partie intégrante du syndrome de RGO (Figure S12-P03-C02-4) selon les critères de Rome III [6]. Il n’en est pas de même pour la situation correspondant au « pyrosis fonctionnel » où la pH-métrie est normale malgré un pyrosis typique résistant aux IPP. Certains de ces patients ont cependant un reflux faiblement acide détecté en pH-impédancemétrie et doivent logiquement être classés dans le groupe de l’œsophage « hypersensible ». À l’inverse, certains patients, en particulier les sujets âgés et/ou en cas de sténose peptique ou d’œsophage de Barrett, ont une sensibilité œsophagienne diminuée et développent volontiers des lésions sévères avec peu de symptômes. Les mécanismes qui sous-tendent ces différences de sensibilité œsophagienne sont encore mal connus. Le rôle de l’inflammation et de certaines cytokines, la surexpression de récepteurs neuronaux ainsi que des différences d’intégration cérébrale des signaux nociceptifs d’origine œsophagienne (sensibilisation centrale) interviennent probablement dans ces différences individuelles de sensibilité œsophagienne.
Manifestations cliniques et explorations complémentaires
Les manifestations cliniques du RGO sont nombreuses ; le diagnostic est parfois évident dès l’interrogatoire, mais il peut être très difficile dans les formes atypiques, justifiant alors des explorations plus ou moins complexes.
Symptômes typiques
Les symptômes typiques sont le pyrosis, défini comme une brûlure rétrosternale ascendante, et les régurgitations, définies par la remontée du contenu gastrique le long de l’œsophage jusque dans le pharynx, sans effort, ni nausées ou vomissements. Les régurgitations peuvent s’accompagner d’une sensation d’amertume dans la bouche. Ces symptômes ont une spécificité importante mais une faible sensibilité, notamment en raison de la possibilité de symptômes extradigestifs. Des épisodes de dysphagie peuvent être présents chez environ un tiers des malades, en rapport avec un péristaltisme œsophagien défaillant, une œsophagite ou plus rarement une sténose peptique. Plus rarement, les patients peuvent rapporter une odynophagie (douleur à la déglutition) ou une sensation de globus. La présence d’odynophagie évoque une lésion muqueuse œsophagienne. Enfin, la survenue prédominante de régurgitations alimentaires en période post-prandiale doit attirer l’attention sur un possible syndrome de rumination ; celui-ci correspond à la remontée volontaire mais subconsciente du contenu gastrique dans la bouche. Elle se produit sans effort de vomissement et n’est généralement pas associée à un pyrosis. Contrairement aux régurgitations, les épisodes de rumination ne surviennent pas durant le sommeil mais souvent en cours de repas ou en période post-prandiale immédiate.
En présence de symptômes typiques (pyrosis, régurgitations), le diagnostic du RGO est clinique. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Un traitement empirique avec des inhibiteurs de la pompe à protons à simple dose pour 6 à 8 semaines est alors proposé. Son efficacité vient confirmer le diagnostic mais cette réponse thérapeutique ne constitue pas un véritable test diagnostique compte tenu de sa faible spécificité.
La présence de signes d’alarme (dysphagie, odynophagie, perte de poids, hémorragie digestive), un âge supérieur à 50 ans ou la persistance de symptômes sous inhibiteurs de la pompe à protons doivent conduire à la réalisation d’une endoscopie œso-gastro-duodénale. Le but de cet examen est de rechercher des lésions muqueuses œsophagiennes associées au RGO (œsophagite, sténose peptique, œsophage de Barrett) et de dépister des lésions néoplasiques de l’œsophage ou de l’estomac. Les lésions d’œsophagite sont caractérisées par des pertes de substance muqueuse (érosions, ulcérations) situées dans l’œsophage distal et visibles en endoscopie ; ces lésions doivent être décrites au moyen de la classification de Los Angeles [11] (Figure S12-P3-C2-5). Si ces lésions sont spécifiques du RGO, elles ne sont présentes que chez 20 à 40 % des patients. La suspicion d’œsophage de Barrett (présence de muqueuse rose saumonée dans l’œsophage distal) doit être confirmée par la réalisation de biopsies œsophagiennes à la recherche d’une métaplasie (gastrique ou surtout intestinale), susceptible d’évoluer vers la dysplasie de bas puis de haut grade et enfin vers l’adénocarcinome. La présence de dysphagie, de même que la résistance à un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons, imposent également de réaliser deux à quatre biopsies dans l’œsophage proximal et deux à quatre biopsies dans l’œsophage distal pour éliminer une œsophagite à éosinophiles.
Manifestations atypiques
Les manifestations respiratoires et supra-œsophagiennes peuvent résulter d’une micro-inhalation du matériel de reflux dans l’arbre respiratoire ou d’un réflexe de broncho-constriction induit par l’acidification œsophagienne elle-même [8]. Dans les autres cas (voir Figure S12-P03-C02-1) les données épidémiologiques, physiopathologiques, et surtout l’absence d’efficacité démontrée du traitement antireflux sont généralement insuffisantes pour établir avec certitude un lien de causalité avec le reflux. La plupart des patients étant généralement déjà traités par IPP, l’endoscopie est peu contributive, mettant très rarement en évidence une œsophagite.
Toux chronique
Une toux chronique inexpliquée pourrait être liée à un reflux dans près d’un cas sur cinq. Certaines caractéristiques de la toux (nocturne, post-prandiale) seraient évocatrices. Le plus souvent, la toux est isolée et l’endoscopie normale, et il est nécessaire de documenter un éventuel reflux (en dehors de tout traitement par inhibiteurs de la pompe à protons) par pH-métrie ou mieux par pH-impédancemétrie (voir plus loin). Plusieurs études ont montré qu’un lien temporel pouvait exister entre toux et reflux (acides ou non acides) chez près de la moitié de patients ainsi sélectionnés. Ces études ont également montré qu’un tiers des patients avaient des reflux induits par la toux elle-même. Enfin, à reflux équivalent, il apparaît que les patients « tousseurs » ont une hypersensibilité du réflexe de toux qui peut expliquer en partie les mauvaises réponses aux traitements.
Manifestations ORL
Les manifestations ORL sont multiples, difficiles à caractériser, polymorphes et très fréquentes : enrouement, raclement de gorge, paresthésies ou brûlures pharyngées, globus, laryngites aiguës ou chroniques. Une fois les étiologies infectieuses, allergiques et néoplasiques éliminées, les spécialistes ORL ont souvent tendance à incriminer le RGO. Le concept de « reflux pharyngolaryngé » a été développé sur des critères très discutables : les symptômes n’ont aucune spécificité, de même que les aspects laryngoscopiques (érythème de la margelle postérieure, etc.) qui sont retrouvés chez 80 % de patients totalement asymptomatiques. Comme pour la toux chronique, la réponse aux inhibiteurs de la pompe à protons n’a aucune valeur d’orientation en raison d’une forte probabilité d’effet placebo. La présence d’une œsophagite et/ou d’une exposition acide œsophagienne anormale en pH-métrie peut confirmer la présence d’un RGO pathologique, mais ne peut fournir aucune information sur le lien de causalité. Le diagnostic repose, en pratique, sur la présence ou non de signes typiques associés, et la documentation d’un RGO pathologique par endoscopie ou pH-métrie. Si le RGO est documenté, en cas d’échec du traitement, une pH-impédancemétrie sous traitement permet de confirmer dans la très grande majorité des cas que le reflux est parfaitement contrôlé par le traitement et qu’il peut donc difficilement expliquer la persistance des symptômes.
Asthme
L’asthme et le RGO sont fréquemment associés. Un reflux acide cliniquement « silencieux » (sans symptômes typiques de reflux) est démontré par la pH-métrie chez 25 à 60 % des asthmatiques. Cependant, seuls 50 % des asthmatiques avec symptômes de reflux typiques ont un reflux acide anormal documenté par pH-métrie. Les résultats de la pH-métrie ne permettent pas de prédire la réponse aux IPP, ni sur les symptômes d’asthme ni sur la fonction pulmonaire. Cependant, un sous-groupe de patients asthmatiques pourrait tirer bénéfice d’un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons, à savoir ceux qui ont des symptômes de RGO et des symptômes respiratoires nocturnes.
Douleurs thoraciques
Des douleurs thoraciques peuvent être liées à un RGO et faire craindre une pathologie cardiaque ; en effet, elles peuvent présenter toutes les caractéristiques de douleurs angineuses dans leur présentation clinique : type, siège, irradiations, facteurs déclenchants et efficacité des dérivés nitrés. Un bilan cardiologique approprié doit toujours être effectué en première intention, l’hypothèse d’une origine œsophagienne ne devant être soulevée qu’en cas d’explorations cardiologiques négatives. Comme pour les autres manifestations atypiques, la prise en compte des symptômes typiques éventuellement associés et la démonstration par endoscopie et/ou pH-métrie d’un RGO pathologique sont essentielles. Contrairement au cas général évoqué plus haut, le test diagnostique aux inhibiteurs de la pompe à protons possède ici une bonne valeur. Il consiste à prescrire une double dose d’inhibiteurs de la pompe à protons sur une période courte (7 à 10 jours) ; le test est positif en cas de réponse satisfaisante. Si la recherche d’un RGO est négative, il faut envisager d’autres causes, en particulier des troubles moteurs de l’œsophage.
Explorations fonctionnelles
Réalisées en ambulatoire, elles sont indiquées en cas de symptômes atypiques et/ou réfractaires à un traitement de première intention par inhibiteurs de la pompe à protons (Figure S12-P03-C02-6). Elles permettent de prouver l’existence d’un RGO pathologique et, dans le meilleur des cas, d’affirmer sa responsabilité dans la genèse des symptômes.
pH-métrie œsophagienne
La pH-métrie œsophagienne détecte les épisodes de reflux sous forme de chutes du pH œsophagien inférieur à 4. Il est préférable de réaliser une pH-métrie sans traitement si le RGO pathologique n’a jamais été documenté. Il existe actuellement deux techniques de pH-métrie :
– la pH-métrie filaire « classique », réalisée à l’aide d’un cathéter introduit dans l’œsophage par voie transnasale et relié à un boîtier externe d’enregistrement ;
– la pH-métrie sans fil (système Bravo®), où le pH œsophagien est mesuré à l’aide d’une capsule fixée dans l’œsophage ; les données sont transmises par télémétrie au boîtier d’enregistrement.
Les enregistrements sont effectués en ambulatoire, sur 24 heures pour la pH-métrie filaire et sur 48 heures pour la pH-métrie sans fil, en l’absence de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (un arrêt du traitement 10 jours avant la réalisation de l’examen est recommandé). La pH-métrie est généralement considérée comme pathologique si le pourcentage de temps avec un pH œsophagien inférieur à 4 est supérieur à 5 % du temps total en l’absence de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons. Il est également indispensable d’essayer de relier les symptômes ressentis par le patient à la survenue d’épisodes de reflux. Au cours de l’enregistrement, le patient peut signaler la survenue de symptômes à l’aide d’un bouton situé sur l’enregistreur. Des scores d’association symptomatique ont été développés. Les symptômes sont considérés comme reliés au reflux s’ils surviennent dans les 2 minutes suivant le reflux. L’index symptomatique (IS) est défini comme le pourcentage de symptômes associés au reflux ([nombre de reflux associés à un symptôme/nombre total de symptômes] × 100). Il est pathologique s’il est supérieur à 50 %. La probabilité d’association symptomatique (PAS) permet de déterminer si l’association symptômes-reflux est liée au hasard, considérée comme positive si elle est supérieure à 95 %.
Au total, la pH-métrie sans traitement permet de déterminer si le patient a un reflux pathologique (exposition acide anormale), un œsophage acido-sensible (concordance symptômes-reflux positive) ou un pyrosis fonctionnel.
pH-impédancemétrie œsophagienne
La pH-impédancemétrie œsophagienne ambulatoire permet de détecter la présence de liquide et/ou de gaz dans l’œsophage indépendamment du caractère acide des reflux. Par conséquent, les reflux acides (pH œsophagien < 4) mais aussi les reflux peu acides (pH œsophagien > 4) sont mis en évidence. Idéalement, cet examen devrait être préféré à la pH-métrie filaire car il apporte plus de renseignements qu’un enregistrement classique. Toutefois son coût et le temps d’interprétation des enregistrements limitent sa large diffusion en pratique clinique courante. L’indication de choix de la pH-impédancemétrie correspond au patient atteint d’un RGO déjà prouvé (antécédent d’œsophagite et/ou pH-métrie positive sans traitement) et qui garde des symptômes de reflux sous traitement par inhibiteurs de la pompe à protons bien conduit. Dans ces cas, il faut réaliser la pH-impédancemétrie sous traitement afin de rechercher la persistance d’un reflux acide ou peu acide pathologique pouvant expliquer les symptômes. En cas de symptômes typiques réfractaires aux inhibiteurs de la pompe à protons avec endoscopie normale et pH-métrie (ou pH-impédancemétrie) sans traitement normale, il faut envisager un diagnostic autre que le RGO. Les régurgitations isolées doivent faire pratiquer une manométrie à la recherche d’un trouble de la motricité œsophagienne (achalasie par exemple) ou d’un syndrome de rumination. La normalité des examens endoscopiques et fonctionnels oriente vers un syndrome d’hypersensibilité viscérale et notamment un pyrosis fonctionnel.
Traitement
Objectifs
Les objectifs du traitement sont de soulager les symptômes, de cicatriser les lésions macroscopiques d’œsophagite (lorsqu’elles existent) et de ramener durablement à la normale ou, au moins, d’améliorer la qualité de vie des patients. Le traitement doit également prévenir les récidives symptomatiques et/ou d’œsophagite ainsi que la survenue de complications. À cet égard, il convient de noter que le RGO est une maladie chronique mais dont l’évolutivité est généralement faible, les patients gardant le plus souvent le même phénotype tout au long de l’histoire naturelle de la maladie. Ces différents objectifs peuvent être atteints actuellement, notamment grâce au traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons, chez la majorité des patients ; cependant dans près d’un tiers des cas, le résultat est jugé insuffisant en termes de satisfaction du fait de symptômes persistants [2], [5]. Cette proportion est encore plus élevée dans les formes atypiques.
Méthodes de traitement
Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux a été révolutionné par le développement des inhibiteurs de la pompe à protons et leur usage généralisé en première intention, reléguant ainsi au second plan les règles hygiénodiététiques et les autres formes de traitement médicamenteux (revue in [9]).
Règles hygiénodiététiques
Le niveau de preuve de l’efficacité des règles hygiéno-diététiques est assez faible. Seuls la surélévation de la tête du lit et l’allongement du délai repas-coucher à 2 heures ont fait la preuve de leur efficacité ; il est également raisonnable de conseiller aux patients avec RGO d’éviter les aliments qu’ils ont identifiés comme pouvant être responsables de symptômes. Aucun régime strict de principe n’est justifié. En revanche, le rôle physiopathologique du surpoids et de l’obésité dans la pathogénie du RGO est de mieux en mieux établi sur la base d’études épidémiologiques et physiopathologiques concordantes. Une étude récente a également montré l’intérêt de la perte de poids jusqu’ici controversée, notamment en ce qui concerne la réponse aux inhibiteurs de la pompe à protons [12] ; la réduction pondérale constitue donc un objectif thérapeutique important, notamment dans les obésités morbides, et ce pour des raisons qui débordent d’ailleurs largement le cadre du RGO. L’effet délétère du tabagisme, même s’il est probable, est moins bien établi, essentiellement suggéré sur des bases physiopathologiques.
Anti-acides, seuls ou associés à des alginates
Ils ont pour but de neutraliser l’acidité œsophagienne et gastrique. Jusque récemment, leur effet était considéré comme limité. Le concept émergent de la « poche acide gastrique » amène à réviser cette position. La poche acide gastrique correspond, en effet, au film d’acide nouvellement sécrété et situé au-dessus du bol alimentaire ; elle est mise en évidence environ 20 minutes après le repas. La neutralisation de ce film par des antiacides et des alginates pourrait réduire la survenue de symptômes liés aux reflux post-prandiaux.
Inhibiteurs de la pompe à protons
Les inhibiteurs de la pompe à protons (revue in [1]) inhibent puissamment la sécrétion acide gastrique et représentent actuellement le traitement de première intention du RGO. Ils sont plus efficaces chez les patients avec œsophagite (efficacité proche de 100 % pour la cicatrisation) que chez les patients sans lésion muqueuse endoscopique. Le traitement doit être pris le matin à jeun, 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner, afin d’obtenir une meilleure biodisponibilité. L’efficacité est meilleure en cas de pyrosis que de régurgitations, la persistance de celles-ci sous inhibiteurs de la pompe à protons constituant une cause fréquente de résistance au traitement.
Les inhibiteurs de la pompe à protons sont des molécules très bien tolérées et les effets secondaires sont rares et souvent peu sévères et réversibles. Une interaction entre les inhibiteurs de la pompe à protons et le clopidogrel a été suggérée en raison du métabolisme par le cytochrome P450 (suspicion d’augmentation du risque de survenue d’accidents cardiovasculaires chez les patients sous clopidogrel et inhibiteurs de la pompe à protons). Cela n’a pas été confirmé dans des essais randomisés. Les dernières recommandations de l’American College of Gastroenterology ne préconisent pas d’adaptation du traitement par inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients sous clopidogrel. Cependant, certains conseillent d’espacer la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons et de clopidogrel de 12 à 20 heures.
Autres traitements médicaux
Les autres traitements médicaux du RGO ont une place très limitée.
Les anti-H2 sont moins efficaces que les inhibiteurs de la pompe à protons. Ils peuvent toutefois être utilisés ponctuellement, en particulier les formes effervescentes. L’effet reste modeste et s’épuise avec le temps (tolérance pharmacologique).
Conceptuellement, les inhibiteurs de relaxations transitoires du SIO (RTSIO), représentent une thérapeutique prometteuse dans le RGO. Le baclofène, agoniste des récepteurs GABAB, inhibe la survenue des RTSIO. Il peut être proposé chez les patients ayant un RGO persistant sous inhibiteurs de la pompe à protons, mais son utilisation est limitée en raison de sa mauvaise tolérance (vertiges, somnolence). Le développement de nouveaux inhibiteurs de RTSIO (arbaclofène, placarbil, lésogaberan, ADX10059) a été arrêté en raison d’un manque d’efficacité ou de la survenue d’effets secondaires.
Traitement chirurgical
L’objectif de toute intervention anti-reflux est de restaurer une barrière antireflux efficace et de supprimer une éventuelle hernie hiatale. La fundoplicature par voie laparoscopique s’est imposée comme la méthode chirurgicale de référence pour le traitement du RGO. Elle consiste à réaliser un « manchonnage » du bas-œsophage par la grosse tubérosité de l’estomac, réalisant ainsi une valve antireflux. La fundoplicature peut être totale (valve de 360° autour de l’œsophage) ou partielle (valve de 180 ou 270°). La chirurgie laparoscopique du reflux obéit aux mêmes principes que la chirurgie classique, mais les suites opératoires en sont plus simples : meilleur confort et moindres douleurs post-opératoires, absence de sonde nasogastrique systématique, reprise précoce d’une alimentation légère, amenant certains centres spécialisés à la proposer comme technique ambulatoire. La plupart des patients peuvent reprendre leur travail dans les deux semaines suivant l’intervention. Toutefois, les fundoplicatures laparoscopiques sont des techniques chirurgicales difficiles, potentiellement dangereuses dans des mains inexpérimentées : le manque d’expérience du chirurgien est un facteur déterminant dans la survenue de complications. La mortalité post-opératoire est nulle dans les études contrôlées et varie de 0,1 à 0,8 % dans les études de cohortes. Cette mortalité est due aux rares complications graves de la chirurgie antireflux comme les perforations œsophagiennes ou gastriques, les abcès profonds ou les accidents cardiorespiratoires.
Au total, la chirurgie laparoscopique du RGO permet d’obtenir d’excellents résultats cliniques dans 70 à 90 % des cas dans les séries provenant des centres experts. La dysphagie post-opératoire est pratiquement constante en période post-opératoire immédiate. Elle disparaît chez la plupart des patients dans les 6 à 8 semaines suivant l’intervention. Les dysphagies tardives sont principalement causées par des altérations du montage antireflux ou une récidive du RGO : une ascension intrathoracique du montage, un déplacement de la valve autour de l’estomac proximal (slipped Nissen), une hernie para-œsophagienne, une torsion du montage, une sténose peptique de l’œsophage. Des manifestations fonctionnelles mineures peuvent apparaître dans les suites d’une intervention antireflux telles que l’impossibilité de vomir ou d’éructer, les flatulences, la diarrhée.
Traitement endoscopique
Le principe de ces techniques consiste à restaurer une barrière anti-reflux efficace en évitant le recours à la chirurgie, avec comme avantages attendus : une moindre morbidité, la réversibilité, la possibilité de traitements itératifs peu invasifs, et éventuellement un moindre coût grâce au « sevrage » en inhibiteurs de la pompe à protons. De nombreuses techniques ont été développées : suture, plicature, injection sous-muqueuse de matériel prothétique, radiofréquence (méthode Stretta). La plupart d’entre elles ont été abandonnées en raison de résultats insuffisants ou d’effets secondaires graves. Néanmoins, il est probable que d’autres techniques se développent dans les années à venir, les plus prometteuses actuellement étant représentées par les plicatures fundiques transmurales endoscopiques ou la pose d’un anneau aimanté à la jonction œsogastrique.
Prise en charge pratique et indications particulières
Symptômes typiques
En cas de symptômes typiques, les recommandations actuelles sont de prescrire un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons à simple dose pour 4 à 8 semaines. En cas d’échec de cette simple dose, une double dose peut être proposée (hors AMM), permettant un gain symptomatique de 25 % environ. Le changement de molécule peut également être utile en raison d’une variabilité individuelle due en partie au polymorphisme génétique des enzymes du cytochrome P450 (tous les inhibiteurs de la pompe à protons, à l’exception du rabéprazole, sont métabolisés par le cytochrome CYP2C19).
Que faire si la résistance aux inhibiteurs de la pompe à protons persiste [5], [13] (Figure S12-P03-C02-6) ? Si un RGO a été prouvé précédemment (œsophagite et/ou exposition acide œsophagienne pathologique), il est logique de proposer une pH-impédancemétrie œsophagienne sous traitement. En cas de persistance d’un reflux acide, il faut vérifier l’observance du traitement. On peut augmenter la dose d’inhibiteurs de la pompe à protons, changer de molécule, ajouter un anti-acide. Sous inhibiteurs de la pompe à protons, la pH-impédancemétrie démontre dans 30 à 40 % des cas que les symptômes sont en rapport avec un reflux non acide. Le baclofène peut être proposé dans cette situation, mais la question de la chirurgie doit être posée si le patient a une symptomatologie prédominante de régurgitations. En l’absence de reflux acide ou non acide pathologique, les symptômes ne sont pas liés à un reflux excessif. Il peut s’agir de manifestations fonctionnelles œsophagiennes, liées à une hypersensibilité viscérale, ces patients présentant d’ailleurs très fréquemment d’autres troubles fonctionnels digestifs. Des antidépresseurs comme le citalopram ont fait la preuve de leur efficacité dans certaines situations de RGO réfractaire avec œsophage acido-sensible.
En l’absence de reflux documenté, une endoscopie (avec biopsies œsophagiennes) doit être réalisée si cela n’a jamais été fait. En cas de normalité de l’examen, une pH-métrie (voire une pH-impédancemétrie) sans traitement doit être proposée. Si un reflux pathologique est mis en évidence, des inhibiteurs de la pompe à protons à double dose sont prescrits et une pH-impédancemétrie de contrôle, cette fois sous traitement, sera réalisée si les symptômes persistent après 6 à 8 semaines. Si la pH-métrie œsophagienne sans traitement est normale, il faut envisager un autre diagnostic que le RGO. Les diagnostics de rumination ou de pyrosis fonctionnel doivent être évoqués et des antidépresseurs ou thérapies alternatives peuvent alors être proposés.
Les indications de traitement chirurgical du RGO sont limitées. Les meilleurs candidats à la chirurgie sont les patients dont la présentation clinique est typique et qui répondent bien au traitement médical. L’essai multicentrique européen Lotus a comparé la fundoplicature au traitement par ésoméprazole chez des patients ayant un RGO répondant aux inhibiteurs de la pompe à protons. À 5 ans, le taux de rémission était supérieur dans le groupe ésoméprazole par rapport au groupe fundoplicature (92 versus 85 %, p = 0,048) [7]. Toutefois, les patients du groupe ésoméprazole présentaient plus de régurgitations que les patients du groupe fundoplicature (13 versus 2 %, p < 0,001) ces derniers présentant cependant plus fréquemment une dysphagie et un gas bloat syndrome. Par conséquent, la chirurgie pourrait être réservée aux patients ayant un RGO persistant prouvé sous inhibiteurs de la pompe à protons et une symptomatologie de régurgitations. Des données préliminaires suggèrent que les bons candidats à la chirurgie pourraient être sélectionnés par la pH-impédancemétrie sous traitement établissant la responsabilité du reflux dans la persistance des symptômes. Rappelons que la réalisation d’une manométrie œsophagienne est indispensable avant toute fundoplicature, et ce afin d’éliminer une achalasie méconnue.
Traitement des formes atypiques et des complications
Des données très limitées suggèrent que les résultats de la pH-impédancemétrie permettraient de sélectionner les patients avec toux chronique en vue d’une fundoplicature, mais ces résultats sont à prendre avec précaution. La prise en charge chirurgicale doit rester l’exception.
Les patients présentant un asthme difficile à équilibrer ou des symptômes nocturnes, sans signes typiques de RGO devraient bénéficier d’une pH-métrie œsophagienne sans traitement afin de détecter un « RGO silencieux ». Les patients présentant une pH-métrie anormale doivent être traités comme les patients avec symptômes typiques par IPP double dose pendant 3 mois. L’efficacité du traitement doit être évaluée cliniquement sur les symptômes d’asthme (dont les consommations de traitement) et les résultats fonctionnels (débit expiratoire de pointe). Chez les patients ne répondant pas à cette première ligne thérapeutique, une pH-métrie sous traitement (ou une pH-impédancemétrie) peut être utile pour détecter ceux qui ont un reflux persistant et qui ont donc besoin d’un meilleur contrôle du RGO. Il faut être très prudent avant d’indiquer une chirurgie anti-reflux pour améliorer un asthme. Cette approche pourrait éventuellement être proposée aux patients atteints de reflux acide documenté avec une corrélation temporelle évidente entre les symptômes respiratoires et les épisodes de reflux au cours de la pH-métrie des 24 heures.
Les douleurs thoraciques d’origine œsophagienne représentent une bonne indication des inhibiteurs de la pompe à protons. La démonstration de l’origine extracardiaque des symptômes est également de nature à rassurer durablement le patient et à limiter sa demande de soins ultérieure.
Les sténoses sont des complications de plus en plus rares depuis l’avènement des inhibiteurs de la pompe à protons. En dehors des inhibiteurs de la pompe à protons, le traitement de la dysphagie repose avant tout sur les dilatations endoscopiques et non plus sur la chirurgie.
La prise en charge de l’œsophage de Barrett nécessite une surveillance endoscopique régulière, surtout s’il est associé à des facteurs de risque de dégénérescence (notamment sexe masculin, symptômes de reflux anciens, obésité). La survenue de lésions dysplasiques nécessite une prise en charge endoscopique spécialisée dans un centre expert, de façon à réaliser l’ablation des lésions néoplasiques par les techniques adéquates (résection endoscopique, radiofréquence). La place du traitement chirurgical est très limitée compte tenu des séquelles majeures qu’entraîne une résection, sans pour autant garantir un meilleur pronostic carcinologique que les traitements endoscopiques modernes.
Bibliographie