S13-P01-C02 Définition et classification des pancréatites aiguës et chroniques

Définition et physiopathologie [15]

La pancréatite aiguë résulte d’un mécanisme aigu d’obstruction des voies excrétrices pancréatiques, empêchant ainsi la sécrétion des sucs pancréatiques et l’exocytose à partir des cellules acinaires des granules de zymogène (contenant les enzymes digestives). Les granules de zymogène vont donc s’accumuler dans le cytoplasme des cellules acinaires et interagir avec les lysosomes intracellulaires. Il en résulte la formation de vacuoles contenant un mélange d’enzymes digestives et lysosomales, et une activation de la conversion du trypsinogène en trypsine par l’enzyme lysosomale cathepsine B. L’accumulation de trypsine intracellulaire a pour conséquence l’activation en cascade de plusieurs autres enzymes digestives à l’origine de lésions d’« autodigestion ». Les lésions acinaires résultant de cette autodigestion stimulent l’activation d’une réponse inflammatoire locale, elle-même à l’origine de lésions parenchymateuses pancréatiques pouvant aller jusqu’à la nécrose glandulaire. Ces lésions cellulaires initiales induisent également une réponse inflammatoire systémique par la libération de cytokines pro-inflammatoires (cytokines, tumor necrosis factor α) et de chimiokines (interleukines 1, 6 et 8), qui peuvent provoquer des défaillances viscérales.

Diagnostic

D’après la conférence de consensus de 2012 [6], le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur au moins deux des trois critères suivants :

– douleur abdominale évocatrice (épigastrique, avec irradiation dorsale) ;

– taux sérique de lipase supérieur ou égal à trois fois la valeur normale ;

– anomalies caractéristiques en imagerie (TDM, IRM ou échographie).

Si les deux premiers critères sont présents, une TDM à l’admission est inutile pour le diagnostic. Elle ne sera réalisée que si un de ces deux critères est absent, ou si le patient présente une défaillance viscérale dès l’admission.

Par ailleurs, sur le plan biologique, le dosage de l’amylasémie est définitivement à proscrire car non spécifique de la pancréatite aiguë. Le taux sérique de protéine C réactive (CRP) a une valeur pronostique. L’élévation de la CRP est retardée par rapport au début des symptômes (48 heures). Le seuil discriminant retenu est…