S14 Neurologie

La réalisation d’un mouvement et de ses adaptations posturales met en jeu un système effecteur (muscles striés squelettiques) commandé par des motoneurones (système nerveux périphérique) eux-mêmes sous le contrôle du système nerveux central. La motricité est la base de la vie de relation par le langage et le mouvement.

L’examen de la motricité est fondé sur la connaissance de son organisation centrale. Le système effecteur est la voie corticospinale ou pyramidale. Son développement phylogénétique dans l’espèce humaine permet la marche. Le système pyramidal diminue le tonus axial et commande la flexion des membres inférieurs (ce qui explique l’hypertonie et le déficit moteur prédominant sur les raccourcisseurs en cas d’atteinte de la voie pyramidale) ; au niveau des membres supérieurs, ce système permet l’extension du bras et les mouvements fins de la main (ce qui explique l’hypertonie en flexion et le déficit moteur prédominant sur les muscles volitionnels en cas d’atteinte de la voie pyramidale).

Parallèlement, d’autres systèmes permettent les ajustements posturaux : ce sont les systèmes non pyramidaux (voies tectospinale, rubrospinale, réticulospinales, vestibulospinales). Les circuits extrapyramidaux contrôlent l’initiative et la vitesse des mouvements ainsi que le tonus musculaire (d’où la bradykinésie et la rigidité parkinsoniennes ou, au contraire, les mouvements choréiques et l’hypotonie au cours des chorées). Enfin, les structures connectées au cervelet permettent l’acquisition de la coordination motrice et notamment le contrôle de la position debout et de la marche.

L’étude de la sensibilité reste avant tout clinique avec un interrogatoire recueillant les symptômes ressentis par le patient (examen dit « subjectif ») et un examen neurologique (examen dit « objectif »), en sachant que d’importantes plaintes fonctionnelles sensitives peuvent s’accompagner d’un examen normal de la sensibilité, et que l’inverse est aussi vrai. D’un autre côté, les réponses fournies par le malade lors de l’examen dit objectif de la sensibilité comportent une part inévitable de subjectivité dont il faut savoir tenir compte. Ce même examen montre rarement des anomalies du type « tout ou rien ». La perception sensitive doit ainsi être comparée entre les deux côtés du corps et entre les parties proximales et distales des membres. L’examen de la sensibilité est un élément clef de l’examen neurologique qui permettra de préciser la localisation anatomique de la lésion.

Une atteinte des voies visuelles afférentes peut se manifester par une baisse d’acuité visuelle, mais aussi par un déficit périphérique du champ visuel qui peut laisser une vision centrale intacte. Dans ce dernier cas, les plaintes visuelles peuvent être retardées ou mal exprimées par les patients, conduisant à un retard de prise en charge. Une atteinte de la vision des couleurs ou de la vision des contrastes peut accompagner, voire précéder une atteinte plus manifeste de la vision.

Une baisse visuelle peut être le résultat d’une atteinte :

– des structures antérieures du globe oculaire (cornée, cristallin) ;

– ou alors d’une atteinte plus postérieure des voies visuelles afférentes, de la rétine au lobe occipital.

Il est très important d’effectuer cliniquement cette séparation d’emblée en consultation, afin de mieux orienter la démarche diagnostique ultérieure.

La sémiologie des nerfs crâniens guide le diagnostic topographique des lésions neurologiques. L’atteinte périphérique, nucléaire ou tronculaire, doit être différenciée des lésions centrales supranucléaires.

Nerf olfactif

La sémiologie du nerf olfactif se résume à l’étude de l’odorat.

Exploration de l’odorat

Il faut rechercher par l’interrogatoire une anosmie ou une hyposmie, qui n’est présente que si l’atteinte du nerf est bilatérale. L’examen de l’odorat se fait en demandant au sujet d’identifier des échantillons d’odeur parfumée ou nauséabonde. Elle s’effectue narine après narine, une narine étant soumise à la stimulation alors que l’autre est obstruée au moyen d’une compression digitale. Certaines vapeurs sont génératrices d’une sensation tactile qui dépend du trijumeau et elles doivent être évitées : sensation irritante de l’ammoniac ou refroidissante de l’éther. Il vaut mieux utiliser un choix de flacons standardisés contenant des substances à concentration définie. On utilise très rarement un olfactomètre qui permet une quantification du seuil olfactif en mesurant le volume gazeux délivré par la substance odorante.

Les mouvements oculaires sont au service de la vision avec deux objectifs opposés mais complémentaires. Le premier objectif est de pouvoir changer d’image, quand l’image en cours n’a plus d’intérêt. Les mouvements oculaires saccadiques, dites saccades, sont des mouvements très rapides qui assurent cette sélection d’une nouvelle image . Les saccades peuvent être volontaires, déplacement intentionnel dans une direction donnée avec ou sans cible précise, ou réflexes vers une cible visuelle apparue soudainement, afin d’amener sur la macula (zone rétinienne centrale de vision fine) l’image de la nouvelle cible. Les phases rapides des nystagmus sont aussi des saccades, qui se font en sens inverse d’une déviation lente prolongée, afin de recentrer les yeux dans l’orbite. On observe alors une phase lente et une phase rapide, de directions opposées, se succédant régulièrement. Par convention, la direction de la phase rapide définit la direction du nystagmus, bien que celui-ci soit dû physiologiquement au déplacement lent. Le deuxième objectif de la vision est de maintenir parfaitement stable sur la macula et l’ensemble de la rétine une nouvelle image intéressante qui vient d’être sélectionnée par le système des saccades, car une image qui bougerait serait perçue floue. Les différents mouvements oculaires lents assurent cette fonction. La poursuite oculaire (fovéale) permet de maintenir sur la macula l’image d’un petit objet se déplaçant lentement. Quand il survient un déplacement réel ou apparent de l’ensemble du champ visuel, une poursuite oculaire de même sens survient (phase lente optocinétique), qui se transforme en nystagmus physiologique (dit nystagmus optocinétique) si la stimulation est soutenue, avec alors des phases rapides en sens inverse. Lors du déplacement de la tête, qu’il soit isolé ou dû à un déplacement de l’ensemble du corps, il survient un mouvement oculaire de vitesse égale et de sens opposé, compensant exactement le mouvement de la tête et assurant donc la stabilité de l’image en cours de vision. Ce mouvement vestibulo-oculaire permet d’assurer deux fonctions essentielles en même temps : voir et bouger. Il reste isolé s’il est de faible amplitude, ou se transforme en un nystagmus vestibulaire physiologique (avec des phases lentes et des phases rapides en sens inverse) si la stimulation est soutenue. Enfin, la convergence permet de « déconjuguer » les deux yeux lors de la vision d’un objet de près, afin d’en maintenir l’image sur chacune des deux maculas, évitant ainsi une diplopie.

Le maintien de l’équilibre nécessite l’intégrité de nombreux systèmes dominés par le système cérébelleux, les voies vestibulaires et les voies de la proprioception. Cependant, toute atteinte neurologique, notamment motrice, sensitive, visuelle ou extrapyramidale, peut avoir un retentissement sur la station debout et la marche.

Dans ce chapitre sera essentiellement détaillé le syndrome cérébelleux qui associe des troubles de l’équilibre et de la coordination.

Le cervelet est situé dans la fosse postérieure, sous la tente du cervelet et à l’arrière du tronc cérébral auquel il est relié de chaque côté par trois pédoncules cérébelleux : supérieur, moyen et inférieur. Il est composé de deux hémisphères et d’une partie centrale, le vermis, et est divisé en lobules, numérotés d’avant en arrière de I à X. Il est composé par ailleurs de la superficie à la profondeur : du cortex cérébelleux (formé de la couche moléculaire, des cellules de Purkinje et de la couche granulaire), de la substance blanche centrale et d’une série de noyaux profonds (bilatéraux et symétriques) dont le noyau dentelé, les noyaux interposés (globuleux et emboliforme) et le noyau fastigial.

L’oreille est un organe neurosensoriel à double fonction, assurant l’audition et jouant un rôle très important dans l’équilibre.

Les troubles auditifs sont fréquents. L’examen clinique s’attache à différencier les situations pathologiques de celles liées au vieillissement physiologique. Un examen clinique complet permet de distinguer une surdité de transmission par atteinte de l’oreille externe ou moyenne (qui peut être améliorée le plus souvent par la chirurgie), d’une surdité neurosensorielle par atteinte de la cochlée, du nerf auditif ou des centres nerveux.

Concepts et bases biologiques

Définitions des comportements normal et pathologique

Au sens le plus large, le comportement peut être défini par les réactions observables d’un individu à un moment donné. Dans un contexte médical, le comportement peut être défini comme le résultat observable de l’ensemble des activités mentales automatiques ou volontaires. Il peut être réactionnel aux stimuli exogènes (le « monde extérieur ») ou endogènes (régulation des besoins homéostatiques) ou être le reflet de décisions, fruit d’une délibération mentale se dégageant en partie des contraintes immédiates de l’environnement et des états internes. Le comportement normal est représenté par l’ensemble des actions adaptatives face à nos contraintes biologiques ou environnementales, tant que ces actions n’enfreignent pas les principes de survie et/ou restent dans un spectre sociétal normé ou acceptable contextuellement.

En miroir, le comportement anormal correspondrait donc aux réactions et aux attitudes témoignant de la désadaptation environnementale/sociale/homéostatique de l’individu. Dans un contexte médical, le comportement pathologique peut survenir lors de toute altération du cours de la pensée volontaire ou/et automatique par atteinte des mécanismes sensoriels (par exemple, des hallucinations visuelles), cognitifs (par exemple, un trouble de l’attention) et affectifs (par exemple, une anxiété aiguë) mis en jeu pour l’adaptation.

La mémoire peut se définir comme le système fonctionnel qui permet d’enregistrer, de conserver et de rappeler des données dans un système physique, le cerveau. Dans la littérature psychologique, le terme de « capacités » ou de « fonctions » mnésiques est préféré à celui de « mémoire » (au singulier). Ce terme pluriel a l’avantage de mettre l’accent sur l’hétérogénéité et la multiplicité des processus qui interviennent dans la fonction appelée mémoire et qui la structurent.

La littérature actuelle emploie une terminologie qui désigne de façon précise ces différents intervenants. Lors de processus pathologiques, chacun d’entre eux peut être le niveau exclusif ou prédominant de l’atteinte fonctionnelle. Il est donc utile de connaître la signification précise des termes les plus fréquemment rencontrés.

Le terme de mémoire à court terme désigne classiquement le stockage transitoire (15 à 20 secondes) des informations dans une zone tampon de capacité limitée. Cette capacité est mesurée par exemple par l’empan chiffré, valeur de la plus grande série de chiffres d’une unité que l’on peut restituer dans l’ordre immédiatement après sa présentation (habituellement autour de 9 pour un sujet jeune). Le terme de mémoire à court terme tend à être remplacé par celui de mémoire de travail (working memory en anglais). Ce terme désigne un concept plus complexe. Il s’agit d’une « mémoire en ligne », un compartiment mnésique permettant le maintien, pendant un temps limité, des données soit en vue de leur conditionnement pour le passage en mémoire à long terme, soit de façon à les manipuler ou les utiliser dans un intervalle bref nécessaire à l’aboutissement d’une tâche.

La mémoire à long terme représente le stockage définitif, de capacité et de durée théoriquement illimitées. Le passage de l’une à l’autre (l’encodage), parfois automatique, implique habituellement des stratégies volontaires. Le maintien en mémoire à long terme impose un processus de consolidation de la trace mnésique. Une altération du processus de consolidation entraîne un oubli.

On peut schématiquement distinguer trois grandes catégories de troubles acquis du langage : les troubles acquis de la parole, les aphasies et enfin les troubles supralinguistiques du discours.

Troubles acquis de la parole

Conséquence d’un dysfonctionnement de l’appareil bucco-phonatoire, les troubles de la parole se différencient des aphasies (auxquelles ils peuvent néanmoins être associés) par l’absence de rupture du code linguistique. La séquence des syllabes dans les mots, la séquence des mots dans les phrases et la syntaxe sont en règle préservées. La compréhension et le langage écrit sont normaux. Les dysarthries et les dysprosodies sont les anomalies les plus fréquemment rencontrées.

Praxies

Définition

De même que le langage ne se résume pas à la vocalisation, les praxies ou gestes propositionnels ne se résument pas aux mouvements. Les gestes propositionnels agissent sur le monde extérieur de façon à l’explorer et à le modifier : c’est la manipulation. Le geste peut aussi se détacher de l’objet et figurer l’action en son absence, ou revêtir un sens arbitraire : c’est le geste symbolique. Enfin, à un degré supérieur, le geste peut devenir activité graphique et représentation symbolique de l’espace : ce sont des activités visuoconstructives.

L’apraxie se définit comme une perturbation de l’activité gestuelle ne s’expliquant pas par une paralysie, une atteinte sensitive ni par une altération intellectuelle.

L’hémisphère dominant (c’est-à-dire celui sous-tendant le langage verbal) est prédominant dans le contrôle des activités praxiques. Les aires corticales impliquées sont les aires associatives pariétales et les aires préfrontales.

Hémisphères cérébraux

Chaque région du cerveau présentée dans les figures S14-P1-C12-1 et 2 est spécialisée dans la réalisation d’opérations définies. Il ne s’agit toutefois pas d’une correspondance simple entre une structure et une fonction. D’une part, toute tâche un tant soit peu complexe (mémoriser une phrase, saisir ou dénommer un objet, etc.) met en jeu de nombreuses régions cérébrales parfois éloignées, connectées entre elles, et dont le rôle exact dans la tâche d’ensemble est parfois difficile à établir. D’autre part, il est impossible de schématiser la fonction de certaines régions cérébrales quand celles-ci sont impliquées dans des fonctions très variées : ainsi le lobule pariétal inférieur qui intervient dans le langage, le geste, le schéma corporel, le calcul, etc. La présentation topographique des principaux syndromes cliniques doit donc être considérée simplement comme une aide à la synthèse de la sémiologie décrite dans les différents chapitres spécialisés.

La moelle épinière s’étend du trou occipital au disque intervertébral L1-L2. Elle présente deux renflements, l’un cervical, l’autre lombaire et se termine par le cône terminal d’où se détache le filum terminal. De la moelle naissent huit racines cervicales, douze racines thoraciques, cinq racines lombaires, cinq racines sacrées et une racine coccygienne. La moelle est contenue dans une enveloppe durale qui s’étend jusqu’à S2. À l’étage lombaire, le cul-de-sac dural ne contient plus que les racines lombaires et sacrées. La moelle et son enveloppe sont contenues dans le canal rachidien. Il existe un espace entre le canal rachidien et l’enveloppe dure-mérienne appelé espace épidural, plus large en arrière qu’en avant.

Les nerfs mixtes rachidiens sont composés de deux contingents, l’un sensitif, l’autre moteur. La complexité de la systématisation radiculaire, plexique et tronculaire impose une bonne connaissance de l’anatomie afin de faire un diagnostic topographique précis lors d’une atteinte focale ou plurifocale. Les définitions suivantes permettent de préciser la topographie et la diffusion des atteintes nerveuses périphériques.

En cas d’atteinte d’un seul nerf, on parle de mononeuropathie ; si plusieurs nerfs sont atteints de façon asymétrique on parle de mononeuropathie multiple (terme préférable à multinévrite qui implique la notion d’inflammation) ; si l’atteinte est bilatérale et symétrique (généralement à prédominance distale), on parle de polyneuropathie. Le terme polyradiculoneuropathie ou polyradiculonévrite implique une atteinte concomitante des nerfs et des racines.

Les méninges enveloppent le système nerveux central et les nerfs jusqu’à leurs émergences. Elles comprennent trois feuillets :

– la dure-mère, épaisse, accolée à la paroi osseuse ;

– l’arachnoïde, séparée de la précédente par un espace normalement virtuel ;

– la pie-mère, feuillet unicellulaire recouvrant le tissu nerveux.

Pie-mère et arachnoïde sont séparées par l’espace sous-arachnoïdien, cloisonné par des travées conjonctives, entre lesquelles circule le liquide céphalorachidien (LCR). Le syndrome méningé correspond à l’ensemble des symptômes observés lorsqu’un processus pathologique intéresse les leptoméninges, c’est-à-dire la pie-mère et l’arachnoïde. Le syndrome méningé est lié, d’une part, à l’élévation de la pression intracrânienne – il peut s’atténuer après soustraction de liquide céphalorachidien – et, d’autre part, à l’inflammation des structures méningées. Les deux principaux processus pathologiques en cause sont de nature inflammatoire (méningite, encéphalite) ou hémorragique (hémorragie méningée).

La pression intracrânienne fait partie des paramètres physiologiques essentiels en neurologie et neuroréanimation. Il existe des critères cliniques de son évaluation et elle peut être facilement mesurée de façon quantitative. Elle est définie comme la pression dans la boîte crânienne, le zéro de référence étant situé par convention au niveau des foramens de Monro, c’est-à-dire au milieu de la ligne cantus externe-tragus. Les valeurs considérées comme normales sont de 9 ± 2 mmHg chez un adulte, 5 ± 2 mmHg chez un enfant, et 1,5 à 6 mmHg chez un nouveau-né [25].

Le contrôle de la pression intracrânienne est un élément thérapeutique majeur dans nombre de pathologies neurologiques, car l’hypertension intracrânienne (HIC) engendre des déficits de perfusion cérébrale et des lésions directes des structures nerveuses, pouvant engager le pronostic fonctionnel et vital des patients.

Définitions

La confusion mentale (synonyme anglo-saxon : delirium) est actuellement définie comme un dysfonctionnement global, transitoire et secondaire du système nerveux central, comportant essentiellement un trouble de l’attention et un trouble de la conscience. Ces deux troubles conjugués aboutissent, lorsque la vigilance est respectée ou augmentée, à une appréhension inappropriée de la réalité, à une perte des repères temporels et spatiaux, à une interprétation erronée de l’environnement, mal organisée et fluctuante, éventuellement délirante, à l’origine de comportements moteurs inadaptés, voire dangereux (formes hyperactives). L’hypovigilance atténue largement ces conséquences bruyantes et le trouble peut se limiter à une impossibilité de maintien de l’attention du patient par défaut d’éveil (formes calmes ou hypo-actives). Le décours temporel de la confusion mentale est un élément essentiel de sa définition : elle est transitoire, avec un début aigu ou subaigu, une phase d’état fluctuante et une fin, la guérison étant obtenue grâce à la prise en charge de la cause systémique première du dysfonctionnement global du système nerveux central. Il faut noter qu’une confusion mentale peut aussi être la manifestation d’un dysfonctionnement cérébral primaire global ou focal comme un état de mal épileptique non convulsif, une lésion temporale droite, une méningo-encéphalite, un hématome sous-dural. En revanche, l’ictus amnésique ou l’aphasie de Wernicke, souvent décrits en termes de syndromes confusionnels, sont en fait des diagnostics différentiels de la confusion mentale du fait de l’absence de trouble de la conscience et de l’attention.

Les critères diagnostiques du delirium du DSM-5 sont listés dans le Tableau S14-P01-C17-I.

Dans ce chapitre, nous allons tenter de résumer les buts essentiels, les mises en garde et les pièges concernant l’évaluation de la conscience chez les patients non communicants, notamment ceux qui sont éveillés chez lesquels ce problème est le plus difficile à résoudre. Distinguer les patients conscients et en état de conscience minimale, des patients végétatifs et, à un degré moindre, des malades comateux peut s’avérer extrêmement difficile. Nous allons, tout d’abord, nous intéresser à l’évaluation clinique et comportementale de ces patients, mais également aborder les développements actuels de l’imagerie cérébrale fonctionnelle qui peut fournir des informations importantes et complémentaires à l’évaluation clinique, dans la quête de signes de conscience chez un patient donné. Loin d’être catégoriques, nous fournirons également les degrés d’incertitude associés à chaque signe clinique ou mesure neurophysiologique.

Définition

L’homme passe un tiers de sa vie à dormir. Les fonctions du sommeil et du rêve sont nombreuses et encore partiellement connues : consolidation de la mémoire et des apprentissages, gestion des émotions, simulation virtuelle des menaces, anticipation, rôle anti-inflammatoire et protecteur des systèmes cardiovasculaires et hormonaux.

Le sommeil peut être défini comme un état réversible – ce qui le distingue du coma – de diminution des perceptions et des relations avec l’environnement. Il est produit activement et cycliquement par le cerveau et s’accompagne de modifications de l’activité cérébrale, du comportement et du contrôle physiologique.

Les troubles vésicosphinctériens sont d’une grande fréquence au cours des pathologies neurologiques, qu’il s’agisse d’atteintes centrales encéphaliques ou spinales, périphériques ou dysautonomiques [1]. La multiplicité et l’étagement dans tout le névraxe des centres régulateurs activateurs ou inhibiteurs, les voies de conduction protéiformes (somatiques et végétatives), expliquent la grande probabilité de retrouver un ou plusieurs troubles urinaires (mais aussi anorectaux et génitosexuels) au cours de toute pathologie neurologique, que cette dernière soit focale, diffuse, lésionnelle, dégénérative, fixée ou évolutive.

Ces troubles sphinctériens impactent naturellement la qualité de vie des patients, mais ont surtout pour nombre d’entre eux un potentiel d’agressivité sur la vessie elle même et sur le haut appareil urinaire avec un risque important (mais variable suivant le niveau lésionnel de l’atteinte neurologique et de la typologie clinique et urodynamique des troubles) de dégradation fonctionnelle rénale. Par la possible répétition des infections urinaires secondaires à la mauvaise vidange vésicale, par l’excès de pression intravésicale induite par la perte d’inhibition corticale de l’activité motrice détrusorienne, une atteinte du haut appareil conduisant à une insuffisance rénale peut survenir, complexifiée parfois par de redoutables complications infectieuses telles les septicémies à point de départ urinaire.

Physiologie du liquide céphalorachidien

Le volume total de liquide céphalorachidien (LCR) est de 100 à 150 ml chez l’adulte et de 40 à 60 ml chez le nourrisson. Le LCR est produit de façon continue, au débit d’environ 600 ml/j. Le LCR est ainsi renouvelé 3 à 4 fois par jour. Dans la pratique, la production continue compense l’écoulement du LCR par la ponction lombaire et il est sans danger de prélever 10 à 15 ml de LCR chez l’adulte.

Le LCR ventriculaire est produit pour l’essentiel par les plexus choroïdes, qui sont une barrière constituée de cellules épithéliales différenciées caractérisées par un faible degré de pinocytose et la présence de jonctions serrées, similaires à celles observées au niveau des cellules endothéliales de la barrière hémato-encéphalique. C’est un lieu d’échange bidirectionnel entre le sang et le LCR sous le contrôle notamment de récepteurs impliqués dans des transports transépithéliaux. Les vaisseaux méningés contribuent à hauteur de 20 % à la composition du LCR sous-arachnoïdien. Cette contribution augmente en cas de méningite. L’ensemble de ces structures constitue la barrière hématoméningée qui expliquent les différences de composition chimique entre le sérum et le LCR. Il existe un rapport d’environ 200 entre la concentration protéique totale du LCR et celle du sérum et un rapport de 500 pour les concentrations d’immunoglobulines G (IgG). Le liquide interstitiel cérébral contribue à la composition du LCR par diffusion entre les cellules épendymaires. On considère ainsi le LCR comme un possible témoin des processus pathologiques tissulaires. Il existe également des phénomènes de transport du LCR vers le sang. Ainsi les IgG injectées dans le LCR sont-elles éliminées 4 fois plus vite que ne l’expliquerait la simple diffusion au niveau des voies de résorption.

L’électro-encéphalogramme (EEG) est l’enregistrement de l’activité électrique du cerveau via un jeu d’électrodes placées à la surface du scalp. Cette activité est essentiellement le reflet des potentiels post-synaptiques des neurones pyramidaux du cortex cérébral. Pour donner lieu à un phénomène enregistrable à distance, un grand nombre de neurones doivent présenter de façon simultanée les mêmes variations, c’est-à-dire fonctionner de façon synchrone.

Technique

L’activité EEG est recueillie par l’intermédiaire d’électrodes appliquées sur le scalp, maintenues par des lanières souples ou incluses dans un bonnet extensible. Elles peuvent également être collées (enregistrement de longue durée). Elles sont classiquement au nombre de 21, disposées de façon précise sur le scalp selon le système international dit « 10.20 ». Ces électrodes peuvent être moins nombreuses (tracés de coma par exemple) ou plus nombreuses (applications de recherche).

Les signaux EEG sont des différences de potentiel recueillies entre deux électrodes amplifiées et filtrées. Les électrodes sont connectées soit dans le sens longitudinal (dérivation longitudinale), soit dans le sens transversal (dérivation transversale), soit par rapport à une référence commune. L’ensemble des dérivations simultanément visualisées constitue un montage. La numérisation et le stockage des données permettent la relecture avec des paramètres de vitesse, d’amplification de filtrage et des montages différents.

Un potentiel évoqué est une réponse spécifique d’une structure nerveuse à une stimulation. L’enregistrement des potentiels évoqués s’effectue au moyen d’électrodes de surface ou de fines aiguilles sous-cutanées placées au niveau du scalp, du rachis, ou de structures nerveuses périphériques. Pour les potentiels évoqués sensoriels ou cognitifs, les réponses sont de faible amplitude (moins d’un microvolt à quelques microvolts), mais ont une morphologie et un délai constant par rapport à la stimulation. Cela permet de les extraire du « bruit de fond électrique » au moyen de stimulations répétitives par une technique de moyennage, en dépit de cette faible amplitude. La qualité des amplificateurs et les moyens informatisés actuels permettent d’enregistrer de façon fiable et reproductible des potentiels évoqués chez les patients, ce qui est compatible avec une utilisation diagnostique en routine clinique.

Dans une définition restrictive, les potentiels évoqués sont des réponses de structures cérébrales à des stimulations sensorielles (visuelles, auditives, somesthésiques), extraites du bruit de fond électro-encéphalographique. En fait, la pratique des potentiels évoqués, somesthésiques par exemple, comprend également l’enregistrement de réponses du système nerveux périphérique. Par ailleurs, le terme de « potentiels évoqués », dans son utilisation habituelle, recouvre également la technique des potentiels évoqués moteurs qui est, à l’inverse, une technique de recueil de réponses périphériques à des stimulations du système nerveux central, réalisée sans moyennage. On signalera aussi la possibilité d’enregistrer des potentiels évoqués avec des paradigmes de stimulations plus complexes, au cours de tâches cognitives, correspondant à la réponse « endogène » de circuits neuronaux, non directement liés à la stimulation, mais au traitement de l’information générée. Différentes techniques de potentiels évoqués cognitifs existent (comme la P300 et la variation contingente négative), parfois utilisées en pratique clinique en psychiatrie ou en neurologie cognitive, mais que nous ne présenterons pas davantage. On voit ainsi que le terme de « potentiels évoqués » s’applique en fait à des techniques électrophysiologiques variées, comprenant des stimulations, et impliquant à la fois le système nerveux central et le système nerveux périphérique sur le plan des stimulations effectuées et/ou des réponses enregistrées.

Si les nerfs et les muscles fonctionnent électriquement, on doit pouvoir dépister et évaluer leurs affections par des anomalies de leur fonctionnement électrique. Tel est le principe de l’électrodiagnostic qui, de fait, joue un rôle irremplaçable depuis le XIXe siècle dans l’individualisation et le suivi de la plupart des affections neuromusculaires.

Place des techniques électromyographiques par rapport à l’examen clinique

On regroupe sous le même terme d’électromyographie (EMG, on dit aussi électroneuromyographie [ENMG]) plusieurs méthodes complémentaires employées successivement au cours d’un examen : les techniques de stimulo-détection (étude de la conduction motrice et sensitive, étude de la transmission neuromusculaire) consistent à stimuler et à enregistrer les nerfs et les muscles par des électrodes de surface, de façon à apprécier de façon globale les propriétés fonctionnelles d’un nerf ou d’un muscle ; l’examen de détection à l’aiguille, effectué si nécessaire en dernière partie de l’examen, étudie l’innervation fonctionnelle fine des muscles. La compréhension de la physiologie et les matériels modernes permettent maintenant de rendre tous les gestes indolores pour peu qu’on s’en soucie, et ce, sans nuire, au contraire, à la qualité des signaux recueillis.

Les diverses techniques visent toutes d’une manière ou d’une autre à mettre en évidence des signes électrophysiologiques qui permettent avant tout de rattacher les symptômes et les signes cliniques à des atteintes objectives des nerfs et des muscles, mais leur intérêt est aussi de pouvoir forcer des tableaux cliniques apparemment semblables à s’individualiser en affections différentes. L’examen se déroule dans l’esprit d’une véritable enquête sémiologique visant à prolonger, par des moyens d’investigation électrique, l’examen clinique et l’évaluation des hypothèses diagnostiques. Loin de récuser le vécu du malade ou la clinique, cette approche fonctionnelle se place sous les symptômes et les signes cliniques : elle cherche à déterminer si le point de vue électrophysiologique révèle quelque chose qui puisse rendre compte de ceux-ci et en livrer une compréhension physiopathologique. S’il ne révèle rien, ce n’est pas que le patient n’a rien, mais que ce qu’il a − quoi que ce soit − échappe au point de vue particulier donné par l’électricité.

Les myoclonies se trouvent à l’interface entre les deux domaines de l’épileptologie et de la pathologie des mouvements anormaux. La caractérisation neurophysiologique clinique des myoclonies est d’un apport essentiel pour leur diagnostic, permettant de guider l’enquête causale, les explorations neuroradiologiques et d’orienter certains choix thérapeutiques. Elle peut être réalisée en routine dans un laboratoire spécialisé en explorations fonctionnelles neurologiques, toujours en prolongement d’une analyse clinique spécifique.

Définitions et diagnostic positif

Les myoclonies sont des secousses musculaires involontaires brèves, soudaines, de durée inférieure à 500 ms, entraînant un déplacement unique à partir d’un point de départ. Les myoclonies sont le plus souvent positives, liées à une contraction musculaire brève. Il existe aussi des myoclonies négatives, constituées par une brusque suspension de la contraction musculaire pendant un maintien postural. Le tremblement est une activité périodique – dite rythmique – involontaire, qui entraîne une oscillation régulière d’une partie du corps autour d’un point d’équilibre.

Technique

Considérations technologiques [4]

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est fondée sur le phénomène de résonance magnétique nucléaire (RMN), qui a été décrit en 1946 par un physicien Suisse qui travaillait aux USA, Félix Bloch. Le phénomène de RMN s’observe lorsque l’on place une substance dont les noyaux atomiques possèdent un spin non nul dans un champ magnétique intense, et qu’on la soumet à une onde électromagnétique de radiofréquence. Pour une fréquence précise, on observe le phénomène de résonance magnétique nucléaire : les moments magnétiques microscopiques, associés aux spins nucléaires, absorbent l’énergie de l’onde de radiofréquence, puis la réémettent sous la forme d’une onde électromagnétique (signal de précession libre) ayant la même fréquence que l’onde d’excitation. Pour les applications habituelles de l’IRM, le noyau utilisé est le noyau d’hydrogène en raison de son abondance dans les tissus biologiques et de sa grande sensibilité au phénomène de RMN. Il existe en effet deux atomes d’hydrogène dans une molécule d’eau et l’eau représente environ 60 % du poids du corps. Une image s’obtient donc en IRM en analysant le signal de précession libre des atomes d’hydrogène du corps humain. On obtient en première analyse une image de la distribution de l’eau et de la graisse. Pour localiser le signal émis par les différents atomes d’hydrogène (et donc obtenir une image), on utilise des gradients de champ magnétique qui permettent de coder le signal en fonction de leur position.

L’IRM fonctionnelle (IRMf) est une procédure de neuro-imagerie qui mesure l’activité du cerveau en détectant les modifications de flux sanguin et d’oxygénation du sang qui sont associées à l’activité des cellules nerveuses. Depuis sa découverte au début des années 1990, elle a pris une place considérable en neurosciences, car elle permet d’étudier le fonctionnement du cerveau en toute innocuité avec des appareils IRM cliniques, faciles d’accès. L’IRMf ne requiert pas d’administration de produits de contraste ou d’exposition à des rayonnements ionisants. Couplée à l’IRM anatomique, elle est utilisée pour étudier l’organisation fonctionnelle du cerveau normal. L’IRMf permet l’étude du dysfonctionnement cérébral dans les pathologies neurologiques et psychiatriques. Elle est utilisée en clinique pour cartographier les principales fonctions cérébrales à proximité d’une lésion chirurgicale. Ce chapitre détaille les principes de base de l’IRMf d’activation et de repos et les différentes aspects de l’analyse des images depuis les étapes initiales de prétraitement jusqu’aux méthodes d’analyse de connectivité fonctionnelle.

Ce chapitre a pour objectifs de décrire les indications et les principaux résultats des explorations tomodensitométriques cérébrale et rachidienne.

Tomodensitométrie cérébrale

L’exploration est réalisée de manière hélicoïdale afin d’autoriser une reconstruction multiplanaire. Le plan de centrage est effectué par l’alignement du plan sous-orbito-méatal et du plan commissure antérieure/commissure postérieure, à +12° du palais osseux.

L’absorption des rayons X par les tissus (en l’occurrence os et cerveau) est à l’origine de ce système d’imagerie. Afin d’optimiser la résolution spatiale et le contraste, les données (profils d’absorption) sont acquises par rotations successives en application du théorème des projections puis, après retraitement approprié (rétroprojection), une image numérique bidimensionnelle est obtenue sous forme d’un dégradé de gris sous-tendu par une échelle relative de densités élaborée par Hounsfield (UH). L’association de la rotation des ensembles (émetteur-détecteur) et de la translation de la table permet une acquisition volumique autorisant des reconstructions tridimensionnelles à l’aide de multiples logiciels de post-traitement. Les densités remarquables sont : –1 000 UH pour l’air, –100 UH pour la graisse, 0 UH pour l’eau, 30 UH pour les muscles, 60 UH pour le sang, > 500 UH pour l’os. Les fenêtres numériques utilisées pour une bonne lecture de l’examen sont, dans le diagnostic standard :

Le développement récent des nouvelles techniques d’exploration vasculaire (angioscanner, angio-IRM) a réduit les indications de l’angiographie cérébrale. Il n’en demeure pas moins que l’angiographie reste actuellement le moyen le plus fiable et le plus précis pour une exploration précise de la vascularisation cérébrale. Cet examen consiste à opacifier, au moyen d’un produit de contraste iodé hydrosoluble, les vaisseaux à destinée cérébrale. Cette opacification se fait par injection intra-artérielle au moyen d’un cathéter introduit dans l’organisme, la plupart du temps par voie artérielle fémorale, et mis en place au niveau des artères à destinée céphalique (artères carotides ou vertébrales). Cette opacification permet une étude morphologique des artères et veines cérébrales et une étude dynamique de la circulation cérébrale. Du fait de son caractère invasif (risques de complication au point de ponction, risques de complication thrombo-embolique), l’angiographie cérébrale n’est que rarement réalisée en première intention dans l’exploration d’un processus pathologique vasculaire intracrânien. On lui préfère l’angioscanner (acquisition scanographique dédiée à l’exploration des vaisseaux intracrâniens) ou l’angio-IRM (acquisition IRM dédiée à l’exploration de la vascularisation intracrânienne).

Nous décrirons successivement les modalités pratiques de réalisation d’une angiographie cérébrale, ses avantages et risques, les principes de l’angioscanner et de l’angio-IRM, ainsi que leurs avantages et limites. Nous préciserons ensuite la place de chaque modalité d’imagerie dans l’exploration des différents processus pathologiques vasculaires intracrâniens. Enfin, nous évoquerons les perspectives d’amélioration de ces techniques d’imagerie.

Obtenir un fragment de nerf et/ou de muscle reste encore très utile, voire indispensable dans de nombreuses situations cliniques en neurologie. La biopsie doit toujours être pratiquée par un praticien habitué à ce geste, conditionnée dans un laboratoire où peut être réalisé l’ensemble des techniques nécessaires et interprétée par un pathologiste familier des affections des nerfs périphériques et des muscles. Les conditions minimales requises pour le conditionnement des biopsies de nerf et de muscle ont fait l’objet d’un texte de consensus français en 2010.

L’indication et la décision de réaliser ces prélèvements seront toujours discutées au cas par cas. En outre, les résultats obtenus doivent être interprétés en fonction des techniques réalisées, en tenant compte des données cliniques, électrophysiologiques, d’autres éventuels examens complémentaires et selon le contexte, génétique ou non.

Les méthodes ultrasonores se sont développées et affinées en quinze ans. Le Doppler, continu ou pulsé, avec ou sans codage couleur, associé à l’analyse spectrale, reste la technique de référence pour l’évaluation des perturbations hémodynamiques des axes carotides subclaviers et vertébraux extracrâniens. L’information sur la morphologie de la paroi et ses lésions est visualisée par l’échotomographie haute résolution. Le Doppler et l’échographie transcrâniens sont dévolus à l’étude des sténoses et de l’hémodynamique intracrâniennes. En pratique clinique, ces méthodes non traumatiques d’exploration des vaisseaux cervicaux et intracrâniens sont un outil précieux d’enquête étiologique des accidents ischémiques cérébraux (AIC), et pour les indications et le suivi de la chirurgie carotide, celui des spasmes des vaisseaux intracrâniens et le diagnostic des embolies cérébrales. Leur indication de première intention dans la recherche de la cause d’un AIC est maintenant bien validée.

La scintigraphie cérébrale par tomographie par émission monophotonique (TEMP) ou de positons (TEP) est une technique d’imagerie sensible qui permet d’étudier chez l’homme, de façon non invasive, la distribution cérébrale d’un radiopharmaceutique choisi selon la fonction physiologique ou biochimique que l’on souhaite explorer. Cette modalité d’imagerie permet, entre autres, l’étude du débit sanguin cérébral (DSC) régional et du métabolisme énergétique cérébral, deux paramètres directement liés à la densité et à l’activité synaptiques et neuronales. L’étude du DSC ou du métabolisme peut être réalisée dans des conditions de repos ou durant une activation, lorsque le sujet effectue une tâche sensorielle, motrice ou cognitive prédéterminée. En effet, l’activité synaptique est la source d’une demande locale accrue de substrats énergétiques (glucose, oxygène) qui sont apportés grâce à une augmentation locale du DSC. A contrario, dans les pathologies dégénératives corticales, il est observé une diminution tant du DSC que des besoins énergétiques en glucose, témoins de la dégénérescence neuronale. Ainsi ces techniques permettent-elles à la fois de mieux comprendre le fonctionnement cérébral normal, mais aussi d’explorer la physiopathologie et la progression de nombreuses maladies neurologiques.

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Généralités

L’épidémiologie a pour objectifs d’étudier la fréquence des maladies dans les populations humaines, de décrire les variations de ces fréquences en fonction du pays, de l’âge, du sexe et du niveau socio-économique, de rechercher les facteurs de risque, notamment environnementaux, liés à la survenue de la maladie dans une population donnée. Si les objectifs de la recherche épidémiologique sont d’abord cognitifs, cette recherche d’amont est proche de préoccupations de santé publique, notamment la prévention, l’amélioration des pratiques médicales, l’économie de la santé.

De très nombreux ouvrages ont été consacrés à l’épidémiologie des maladies neurologiques, ouvrages de neuro-épidémiologie généraux et ouvrages spécifiques sur l’épidémiologie de maladies neurologiques importantes. Il existe également une revue internationale qui lui est consacrée, Neuroepidemiology, ainsi que des formations et des départements de recherche (voir http://en.wikipedia.org/wiki/Neuroepidemiology). L’intérêt épidémiologique d’une maladie n’est pas uniquement lié à sa fréquence (maladie d’Alzheimer, accidents vasculaires cérébraux par exemple) ; il peut aussi être dû à des préoccupations de santé publique (nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob) ou d’éventuelles controverses sur les facteurs de risque de la maladie (vaccination contre l’hépatite B et sclérose en plaques, téléphones portables et tumeurs cérébrales).

Caractères généraux

Les tumeurs cérébrales, primitives ou secondaires, constituent une pathologie neurologique fréquente. En effet, leur incidence suit immédiatement celle des accidents vasculaires et des démences. Les tumeurs cérébrales primitives (TCP) constituent la deuxième cause de cancer chez l’enfant, et 1 à 2 % des tumeurs de l’adulte ; les métastases, bien qu’elles représentent plus des trois quarts des tumeurs intracrâniennes de l’adulte, sont plus rarement vues en milieu neurologique et leur incidence, difficile à évaluer, est probablement sous-estimée.

Ces dernières années, le diagnostic et le traitement des tumeurs cérébrales ont été révolutionnés par les progrès de l’imagerie, de la biologie et de la pharmacologie. En effet, les nouvelles séquences d’IRM permettent d’affiner de manière considérable le diagnostic pré-opératoire et de préparer la prise en charge chirurgicale et médicale. Les biomarqueurs moléculaires, intégrés dans la nouvelle classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) permettent dorénavant, couplés aux données histologiques, de mieux apprécier le pronostic et de guider les traitements. Enfin, l’émergence des thérapies moléculaires ciblées et les immunothérapies constituent un réel espoir dans le traitement des tumeurs cérébrales.

Les syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP) sont des affections rares qui surviennent en association avec un cancer et ne s’expliquent pas par une complication métabolique, carentielle, métastatique, infectieuse ou iatrogène. Ils précèdent la découverte du cancer ou de sa récurrence dans 65 % des cas. L’atteinte est le plus souvent limitée au seul système nerveux, mais peut concerner aussi bien le système nerveux central, périphérique ou autonome, et entraîne souvent une atteinte multifocale. Le tableau débute généralement de façon aiguë ou subaiguë et se stabilise après quelques mois.

L’incidence de ces syndromes rares reste mal connue. Sur une période de 9 ans, seuls 980 SNP ont été identifiés par un consortium européen regroupant onze pays et vingt-deux centres. L’incidence variait considérablement d’un pays à l’autre, ce qui suggère que ces syndromes restent largement sous-diagnostiqués. On estime qu’un SNP survient chez moins de 0,01 % des patients atteints de cancer. Cette prévalence varie d’un cancer à l’autre, atteignant jusqu’à 3 % pour le cancer pulmonaire à petites cellules et 15 % pour les thymomes malins.

La découverte d’anticorps onconeuronaux circulants spécifiques des SNP a permis une avancée majeure dans la compréhension de ces syndromes. Ceux-ci sont ainsi considérés comme des manifestations auto-immunes ; une immunisation par réactivité croisée contre des antigènes neuronaux anormalement exprimés par les cellules tumorales est classiquement évoquée.

L’abcès du cerveau est une collection d’origine infectieuse développée dans le parenchyme cérébral qui associe au cours de son développement une double composante de destruction cellulaire et de compression des structures anatomiques adjacentes.

Urgence neurochirurgicale longtemps considérée comme une affection grave en termes de morbi-mortalité, son pronostic, au cours de ces dernières décennies, s’est considérablement amélioré du fait à la fois des progrès diagnostiques liés à l’imagerie médicale, des nouvelles stratégies neurochirurgicales stéréotaxiques, de l’évolution des techniques bactériologiques et d’une meilleure connaissance de l’utilisation des traitements anti-infectieux disponibles.

La prévalence des abcès du cerveau est évaluée entre 0,18 et 1,3 %. Ils seraient responsables d’une admission pour  10 000 hospitalisations et représentent moins de 10 % des lésions intracrâniennes. Les abcès du cerveau sont rares chez l’enfant ; chez l’adulte, ils sont plus fréquemment observés chez l’homme (sex-ratio 3:1) avec un âge médian de survenue compris entre 30 et 45 ans, probablement du fait de la meilleure prise en charge médicale d’un certain nombre d’infections communes pourvoyeuses de ce type de complication (sinusite, otites, etc.).

En revanche, ces abcès constituent une complication infectieuse non rare chez les patients immunodéprimés (immunodépression induite par des traitements immunosuppresseurs ou acquise) et peuvent alors être dus à des agents infectieux atypiques (fongique, protozoaire). Ils ne seront pas abordés dans ce chapitre (voir S32, Maladies infectieuses).

Les manifestations neurologiques des infections virales sont dues soit à l’infection directe des cellules du système nerveux central (SNC), soit aux conséquences immunologiques de l’infection.

La pénétration du virus dans le SNC se fait par deux mécanismes. Le plus souvent, le virus pénètre par voie hématogène à la suite d’une virémie. Il traverse la barrière hémato-encéphalique tantôt par les plexus choroïdes, tantôt après que les cellules endothéliales ont été infectées. Le virus peut aussi atteindre directement le SNC par infection des terminaisons nerveuses et transport rétrograde par les axones.

Méningites virales

Les méningites virales sont la première cause de méningite aseptique, c’est-à-dire non bactérienne. L’infection virale, limitée aux leptoméninges, est responsable d’un syndrome méningé isolé, d’évolution le plus souvent favorable, et qui régresse en 1 à 2 semaines.

Les encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) ou maladies à prions existent, chez l’homme, sous trois formes différentes : la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) sporadique (forme la plus fréquente) ; les ESST génétiques (MCJ génétique, syndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker et insomnie fatale familiale) ; les MCJ acquises (kuru, MCJ iatrogènes et la variante de la MCJ [vMCJ], seule forme liée à l’encéphalopathie spongiforme bovine [ESB] ou « maladie de la vache folle »).

Outre leur caractère transmissible, les ESST ont des caractéristiques communes, identiques dans leurs formes humaines et animales. Ce sont des maladies à incubation longue et silencieuse, évoluant vers le décès sans rémission. Elles entraînent une dégénérescence du système nerveux central avec des lésions spécifiques (spongiose, perte neuronale, gliose astrocytaire et parfois dépôts amyloïdes), sans aucune réaction inflammatoire ou immunitaire, avec les titres infectieux les plus élevés dans le cerveau. L’agent causal est probablement une protéine normale de l’hôte, la protéine prion cellulaire (PrPc), codée par le gène PRNP (situé sur le chromosome 20) qui s’accumule dans le système nerveux central sous une forme anormale, protéine prion scrapie ou résistante (PrPsc ou PrPres).

Les traumatismes crâniens graves de l’adulte, secondaires le plus souvent aux accidents de la voie publique, surviennent généralement chez des sujets jeunes. Les séquelles motrices et psychosensorielles présentées par les patients les plus sérieusement atteints prennent une dimension dramatique par le retentissement social et familial qu’elles engendrent. La qualité de la prise en charge et les choix thérapeutiques interviennent directement sur le pronostic fonctionnel individuel.

Afin d’améliorer les thérapeutiques des premières 48 heures après le traumatisme, les sociétés savantes impliquées dans la Neuroréanimation ont édité des recommandations s’appuyant sur les critères de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES).

Définitions et épidémiologie

Définitions

L’hémorragie cérébrale spontanée (HC) est définie ici par la survenue brutale, sans facteur traumatique apparent, de signes neurologiques en rapport avec un saignement aigu spontané intraparenchymateux ou cérébroméningé. On ne traitera donc pas dans ce chapitre des autres causes d’hémorragies intracrâniennes les plus fréquentes : hémorragie post-traumatique, hématome sous-dural traumatique ou spontané, hémorragie méningée par rupture anévrysmale.

Épidémiologie et impact socio-économique

L’HC a une incidence moyenne de 25/100 000 habitants par an dans les pays non asiatiques et représente 8 à 15 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans les pays occidentaux, soit environ 20 000 nouveaux cas par an en France, dont 4 000 associés à la prise de médicaments anticoagulants principalement par antivitamine K (AVK).

L’âge moyen de survenue est de 70 ans ; sa survenue avant l’âge de 55 ans reste rare et doit conduire à la recherche d’étiologies particulières, indépendantes des facteurs de risques habituels.

Il s’agit du type d’AVC associé à la plus forte morbi-mortalité, toutefois en baisse depuis les années 2000, avec une mortalité estimée à 40 % à 1 mois et environ 50 % à 1 an de la survenue de l’HC. Deux tiers des survivants présentent un handicap séquellaire significatif (perte d’autonomie partielle ou complète) après une première HC.

L’hémorragie méningée spontanée anévrysmale (ou hémorragie sous-arachnoïdienne) correspond à la rupture d’un anévrysme artériel intracrânien responsable de l’irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens. Les différentes études épidémiologiques estiment l’incidence de cette pathologie comprise entre 5 et 15 pour 100 000 habitants et par an pour une prévalence d’anévrysme non rompus au sein de la population générale évaluée entre 0,5 et 6 % selon les méthodes (angiographiques ou nécroscopiques) de recueil des données. La population concernée est jeune, le pic d’incidence étant maximal entre 30 et 60 ans. Environ 15 % des patients décèdent avant toute prise en charge médicale. Un an après avoir bénéficié d’une cure anévrysmale, 10 % des patients sont décédés, 18 % restent porteurs de séquelles lourdes et invalidantes et seuls 20 % des patients ne présentent aucune séquelle. Le resaignement précoce du sac anévrysmal et le vasospasme et leurs conséquences sont responsables d’une grande partie des évolutions défavorables.

Physiopathologie

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une cause majeure de handicap, de mortalité et de démence. Aux États-Unis, la prévalence était estimée en 2012 à 1/35 personnes entre 45 et 64 ans, 1/16 entre 65 et 79 ans et 1/7 à partir de 80 ans. Le vieillissement de la population devrait donc entraîner une augmentation importante du nombre d’AVC. Le retentissement humain personnel et familial est dramatique et le coût médico-économique majeur. Il est estimé à 75 milliards de dollars et pourrait atteindre 183 milliards aux États-Unis en 2030. C’est pourquoi de nombreux pays ont fait de l’AVC une priorité de santé publique. En France, ceci s’est traduit par le plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 » du ministère de la Santé, document de 77 pages qui se décline en 4 axes et 17 actions allant de la prévention et de l’information de la population au développement de la recherche. Les lecteurs intéressés peuvent le consulter sur Internet.

Les AVC ischémiques ou AIC sont les plus fréquents (80 % environ). Les progrès thérapeutiques y sont spectaculaires, tant dans l’urgence qu’en matière de prévention secondaire. L’IRM en urgence et les nouvelles techniques d’imagerie vasculaire transforment la prise en charge. Ceci s’accompagne d’une explosion du nombre de publications scientifiques. L’interrogation « ischemic stroke » sur Medline retrouve plus de 6 000 articles en 2018 soit plus de 17 par jour, 3 fois plus qu’en 2003 et 6 fois plus qu’en 1993. L’interrogation « ischemic stroke guidelines » retrouve 238 articles en 2018. Il y en avait 37 en 2003 et 4 en 1993. Les plus intéressantes sont celles du site de l’American Heart Association/American Stroke Association et de l’European Stroke Organisation.

Bien que la première observation anatomoclinique de thrombose veineuse cérébrale (TVC) ait été décrite dans la première moitié du XIXe siècle, cette pathologie rare est restée longtemps méconnue. Les outils radiologiques modernes tels que l’imagerie par résonance magnétique ou l’angioscanner ont permis de mieux préciser les différentes présentations cliniques de cette pathologie et de mieux codifier sa prise en charge.

Rappel anatomique

Le système veineux encéphalique est constitué de veines cérébrales superficielles et profondes et de veines de la fosse postérieure. Ces veines se drainent dans les sinus dure-mériens et caverneux.

Les épilepsies constituent un ensemble extrêmement varié de pathologies neurologiques, caractérisées par la récurrence de crises d’épilepsie. La Ligue internationale contre l’épilepsie a récemment redéfini l’épilepsie par l’une de ces conditions suivantes :

– au moins deux crises non provoquées survenant à plus de 24 heures d’intervalle ;

– une crise non provoquée et une probabilité de récidive de crises élevée (≥ 60 %) ;

– le diagnostic d’un syndrome épileptique.

Les crises d’épilepsie sont un symptôme traduisant une activation neuronale anormale et excessive d’une partie plus ou moins étendue du cortex cérébral, et leur expression clinique peut être très variée.

La caractéristique principale de l’épilepsie est l’intermittence des symptômes, si bien qu’il est rare que le médecin assiste à une crise. C’est dire toute l’importance de l’interrogatoire, du patient et de l’entourage. La prise en charge repose sur l’examen clinique, l’électro-encéphalogramme (EEG) et l’imagerie cérébrale. Les médicaments anti-épileptiques sont un traitement symptomatique, qui vise à prévenir la récidive de crises. Ils sont efficaces dans 75 % des cas, mais non dénués d’effets secondaires. La conduite du traitement, le retentissement scolaire ou socioprofessionnel, le pronostic, dépendent étroitement de la nature du syndrome épileptique.

La clinique du sommeil comporte des plaintes telles qu’une difficulté à s’endormir, des réveils fréquents ou précoces, une somnolence diurne, un sommeil peu récupérateur, un comportement agité pendant le sommeil, des mouvements anormaux ou des cauchemars. Une des particularités des pathologies du sommeil est que le patient n’est pas conscient de ce qu’il fait en dormant, et qu’il le fait la nuit, loin du regard des médecins : ceci a conduit à développer des méthodes d’observation du comportement du dormeur et de son sommeil en centre de sommeil et parfois en ambulatoire. On dénombre plus de 72 pathologies du sommeil, regroupées en insomnies, hypersomnies centrales, troubles respiratoires du sommeil, parasomnies, mouvements anormaux liés au sommeil et troubles de l’horloge veille-sommeil. Elles résultent de trois mécanismes différents. Les systèmes cérébraux peuvent être affectés voire lésés, qu’ils maintiennent la veille (comme la narcolepsie), qu’ils organisent les différentes composantes du sommeil (comme le trouble comportemental en sommeil paradoxal) ou qu’ils gèrent l’horloge interne (comme l’avance de phase). Les maladies peuvent résulter de la décompensation pendant le sommeil de réflexes normalement compensés en éveil : c’est le cas des troubles respiratoires du sommeil par exemple. Enfin, les troubles du sommeil peuvent être la conséquence d’autres maladies qui empêchent la réalisation correcte du sommeil (comme les insomnies psychiatriques ou le syndrome des jambes sans repos). L’exploration du sommeil et de la veille consiste généralement en un entretien, des questionnaires et agenda de sommeil, puis un enregistrement la nuit (et parfois le ou les jours suivants) des marqueurs neurophysiologiques et comportementaux du sommeil (électro-encéphalogramme [EEG], mouvements oculaires, tonus musculaire) couplés aux paramètres cardiorespiratoires. Des examens simplifiés mesurant le rythme repos/activité (actigraphie dans l’insomnie et les troubles du rythme veille-sommeil) ou les paramètres cardiorespiratoires seuls (polygraphie ventilatoire dans l’apnée du sommeil) sont utilisés en dépistage des maladies fréquentes.

Céphalées : un challenge clinique

Les céphalées, douleurs de l’extrémité céphalique englobant la face, sont un motif de consultation très fréquent. La classification internationale ICHD (International Classification of Headache Disorders) publiée en 1988, puis réactualisée en 2004, 2013 et 2018 (IHCD-3) distingue deux types principaux de céphalées, primaires et secondaires, que tout oppose. Elles sont un défi pour le clinicien car il est parfois difficile de distinguer une céphalée primaire bénigne d’une céphalée secondaire aux conséquences potentiellement désastreuses (hémorragie méningée, tumeur, etc.).

Les céphalées primaires, les plus fréquentes, sont causées par une dysfonction du système nerveux central avec activation spontanée des voies douloureuses, en l’absence d’autre lésion ou d’autre affection causale. Elles évoluent le plus souvent par crises aiguës et répétées aux caractéristiques précises (migraine, algie vasculaire de la face, céphalée de tension épisodique) et moins souvent sur le mode continu et quotidien (céphalée de tension chronique, migraine chronique). Les névralgies essentielles de la face, caractérisées par des décharges électriques limitées au territoire d’un nerf sensitif, sont rattachées aux céphalées primaires, et s’opposent aux névralgies secondaires. Bien que bénignes, le retentissement des céphalées primaires et des névralgies faciales essentielles sur la qualité de vie peut être majeur. Le diagnostic en est clinique, basé sur un interrogatoire minutieux. Les examens complémentaires sont par définition normaux lorsqu’ils sont pratiqués, et ne servent donc qu’à écarter une cause secondaire. De multiples traitements de crise et de fond sont maintenant disponibles. Ils ne reposent pas sur les antalgiques, mais doivent être le plus spécifiques possible ; la précision du diagnostic conditionne donc l’efficacité du traitement !

Le nerf périphérique correspond à un ensemble de fibres nerveuses entourées de tissu conjonctif. Chaque fibre nerveuse est constituée d’un corps cellulaire et de son prolongement correspondant à un axone entouré d’une cellule de Schwann. Chaque axone est entouré d’une cellule de Schwann et le mode d’organisation de la cellule de Schwann va définir les fibres nerveuses myéliniques et amyéliniques.

Le corps cellulaire des fibres sensitives est situé dans le ganglion rachidien, tandis que celui des neurones moteurs se trouve dans la corne antérieure de la moelle. Les fibres sensitives cheminent dans la racine postérieure et les fibres motrices dans la racine antérieure qui se rejoignent pour former la racine du nerf. Les racines issues des niveaux cervicaux se réunissent en un réseau appelé le plexus brachial pour les membres supérieurs et le plexus lombosacré pour l’innervation des membres inférieurs et du périnée. Chaque plexus se divise en troncs nerveux qui donneront naissance aux nerfs à proprement parler qui innervent plusieurs muscles et territoires sensitifs.

Les pathologies du nerf périphérique regroupent différents cadres nosologiques en fonction de la topographie de l’atteinte, du mécanisme lésionnel et du type d’atteinte : sensitive, motrice, végétative ou mixte.

On distingue ainsi les polyneuropathies axonales distales, symétriques longueur-dépendantes, des polyradiculoneuropathies dont l’atteinte inclut les racines nerveuses avec un mécanisme souvent démyélinisant et une atteinte proximale associée ; les atteintes des corps cellulaires entrant dans le cadre des neuronopathies sensitives (au niveau du ganglion rachidien) ou motrices (au niveau de la corne antérieure de la moelle épinière) ou végétatives (au niveau des ganglions du système nerveux autonome). Une atteinte d’un ou de plusieurs troncs nerveux correspond à une mononeuropathie focale ou multifocale, le plus souvent asymétrique et asynchrone.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) a été rapporté par ces auteurs en 1916 chez deux soldats ayant présenté une paralysie aiguë des quatre membres avec aréflexie, dont l’évolution fut spontanément favorable. Strohl contribua à cette description princeps en objectivant l’hyperprotéinorachie et l’absence de cellules dans le liquide céphalorachidien (LCR). Les polyradiculonévrites chroniques ont fait l’objet d’une première description en 1958 par Austin. Leur prévalence est, dans les rares séries publiées, de l’ordre de 3 à 7 pour 100 000 habitants, avec une nette prédominance masculine, mais cette prévalence faible est probablement sous-estimée, en raison de la fréquence des formes atypiques et pauci-symptomatiques. L’équipe de Dyck à la Mayo Clinic a proposé en 1975 l’acronyme de chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP), et individualisé deux formes évolutives : lentement progressive (environ deux tiers des cas) et à rechutes (un tiers des cas). Depuis ces premières descriptions, le SGB et les polyneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) ont fait l’objet de très nombreux travaux qui ont permis, d’une part, de préciser leurs aspects cliniques, électrophysiologiques et neuropathologiques et, d’autre part, de reconnaître les difficultés liées à leur traitement.

La paralysie faciale périphérique est une affection fréquente et angoissante pour le patient, dont l’évolution et le pronostic sont en grande partie liée à sa cause.

Le nerf facial (VII) est un nerf mixte formé de deux racines, l’une motrice et l’autre, sensitivo-sensorielle et sécrétoire (parasympathique) formant le nerf intermédiaire de Wrisberg ou VIIbis. Il assure quatre fonctions différentes : motrice pour les muscles de la face, sensitive pour la zone de Ramsay-Hunt, sensorielle, en transmettant les informations gustatives d’une hémi-langue mobile et végétative ou sécrétoire, pour les glandes lacrymales et salivaires. La connaissance de l’anatomie des différentes régions traversées par le nerf et de l’origine de ses branches collatérales est essentielle pour mener une démarche diagnostique.

Les premières descriptions anatomocliniques de la maladie remontent au XIXe siècle, essentiellement entre 1865 et 1875. Le rôle majeur de Jean-Marie Charcot dans l’identification de cette maladie explique que la sclérose latérale amyotrophique soit aussi connue sous le nom de « maladie de Charcot ». Pourtant d’autres personnalités telles que Cruveilhier, Joffroy et Duménil ont également contribué de façon importante à ces recherches. Outre-Manche, les Britanniques William Gowers et Russel Brain complètent les descriptions cliniques et proposent le terme « maladie du motoneurone ».

La sclérose en plaques (SEP) est la plus fréquente des affections démyélinisantes chroniques du système nerveux central (SNC) de l’adulte. Sa prévalence est en augmentation. Sa cause reste inconnue, mais de nombreux facteurs génétiques et environnementaux semblent impliqués dans sa genèse. Elle s’accompagne d’une atteinte inflammatoire et démyélinisante, mais aussi d’une souffrance axonale, qui participe à l’installation et à la progression du handicap. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet un diagnostic précoce et une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie. La prise en charge de la SEP comprend l’annonce du diagnostic, le traitement des poussées, les thérapeutiques symptomatiques, et une prise en charge psychosociale et rééducative précoce. De nombreux traitements de fond sont actuellement disponibles.

De nombreuses pathologies sont responsables d’une souffrance médullaire dont les conséquences fonctionnelles sont sévères. Si la présentation clinique peut guider la réflexion étiologique, celle-ci est aujourd’hui basée sur l’IRM. Cet examen doit être pratiqué rapidement, voire en urgence devant toute suspicion de syndrome médullaire, afin qu’un geste thérapeutique rapide permette une récupération fonctionnelle aussi complète que possible. En effet, le pronostic fonctionnel dépend non seulement de la nature de la lésion, mais aussi de la rapidité du diagnostic. Une récupération fonctionnelle satisfaisante veut dire un retour à une fonction motrice aussi proche que possible de la normale et une colonne rachidienne stable et non douloureuse.

Le terme de myélopathie désigne l’atteinte de la moelle épinière et des espaces méningés ou périméningés. Le terme de myélite est réservé aux causes inflammatoires ou infectieuses. L’atteinte des voies longues, une rétention urinaire orientent vers une atteinte médullaire. Certaines myopathies peuvent simuler une atteinte médullaire, l’absence de troubles sensitifs permettant de redresser le diagnostic. Il en est de même pour certaines atteintes frontales internes bilatérales ; les autres symptômes et signes frontaux orientent le diagnostic.

Les atteintes médullaires peuvent être classées en compressives et non compressives . Les présentations cliniques guident le diagnostic étiologique.

L’encéphalomyélite aiguë disséminée (EMAD) est une atteinte inflammatoire dysimmune démyélinisante aiguë multifocale du système nerveux central (SNC). Elle reste le plus souvent monophasique. Elle survient généralement dans les suites d’une banale infection (qui ne touche pas directement le SNC) virale ou bactérienne, mais elle peut parfois s’observer après une vaccination. L’EMAD a reçu dans le passé diverses appellations, en fonction de l’agent déclenchant ou des lésions anatomopathologiques observées : encéphalomyélite post-infectieuse, encéphalomyélite post-vaccinale, encéphalite post-exanthème, encéphalomyélite périveineuse…

Des formes monofocales d’atteinte post-infectieuse du SNC existent (névrite optique, cérébellite, myélite aiguë transverse) mais elles ne répondent pas aux critères du diagnostic d’EMAD puisque ce diagnostic nécessite une présentation clinique encéphalopathique avec une atteinte neurologique multifocale. Toutefois, elles suggèrent un continuum entre l’EMAD, pathologie normalement multifocale et monophasique, et la sclérose en plaques (SEP), pathologie normalement multiphasique mais dont les épisodes sont le plus souvent monofocaux. Un autre argument pour un continuum entre ces entités est la possibilité, certes rare, de récidive d’épisode démyélinisant du SNC après une EMAD, pouvant alors remplir les critères pour un diagnostic de SEP ou d’une autre maladie inflammatoire démyélinisante chronique du SNC (par exemple, une pathologie du spectre de la neuromyélite optique).

La maladie de Parkinson, deuxième cause de handicap chez le sujet âgé, atteint en moyenne deux sujets pour 1 000 avec un sur-risque masculin. La grande majorité des cas survient entre 40 et 70 ans avec un âge de début moyen de 55 ans. Au cours des quinze dernières années, de nombreux gènes dont les mutations sont associées à des formes autosomiques dominantes (par exemple LRRK2 et SNCA) ou récessives (par exemple Parkin, DJ1, Pink1) de la maladie ont été identifiés. Si la fréquence de ces formes monogéniques reste rare, des études récentes ont souligné le rôle majeur de l’accumulations de plusieurs polymophismes portant individuellement un sur-risque faible de développer la maladie. L’hérédité semble donc jouer un rôle important dans l’étiopathogénie de la maladie de Parkinson même si d’autres facteurs, notamment environnementaux, interviennent. Les facteurs environnementaux retrouvés le plus souvent en association à la maladie de Parkinson sont l’exposition, du fait d’un mode de vie rural, à des pesticides (herbicides ou insecticides), la consommation d’eau de puits et le fait de ne pas fumer. Un syndrome parkinsonien toxique induit par le MPTP ((1-méthyl-4-phényl-1,2,3,6-tétrahydropyridine) constitue le modèle expérimental chez le singe, avec une toxicité quasi élective pour les neurones dopaminergiques. Les symptômes cliniques (akinésie, rigidité, tremblement de repos) sont la conséquence d’une destruction massive des neurones mélanisés dopaminergiques de la pars compacta de la substantia nigra (qui projette essentiellement sur le striatum). Cette perte neuronale a pour conséquence une dégénérescence de la voie dopaminergique nigrostriatale. Le profil évolutif de la maladie de Parkinson a été transformé par l’utilisation de la L-dopa et des autres traitements dopaminergiques, qui rétablissent une transmission dopaminergique proche de la normale. Malgré l’efficacité de ces traitements, après quelques années, surviennent des fluctuations motrices et des dyskinésies. À un stade plus tardif, après 10 ans d’évolution, apparaissent des signes tels qu’une instabilité posturale, des troubles de la marche et une détérioration intellectuelle. Ces signes résistent au traitement dopaminergique car ils sont, pour l’essentiel, liés à des lésions non dopaminergiques plus diffuses.

Les mouvements anormaux représentent un motif de consultation fréquent en neurologie. Il s’agit d’une pathologie méconnue attribuée à tort dans certains cas à une origine psychologique. L’analyse sémiologique (interrogatoire, examen physique) constitue l’étape fondamentale de l’orientation diagnostique. La recherche de prise de médicaments, à l’origine de mouvements anormaux iatrogènes, et la constitution d’un arbre généalogique doivent être faites systématiquement. L’intérêt de reconnaître un mouvement anormal est double :

– diagnostique, le but étant de reconnaître des pathologies qui nécessiteront des approches différentes, selon qu’elles sont fréquentes et relativement bénignes ou potentiellement évolutives et nécessitant une prise en charge rapide ;

– thérapeutique, afin de ne pas retarder un traitement ciblé (maladie de Wilson, dystonie sensible à la L-dopa) ou d’orienter vers des prises en charge particulières (injections de toxine botulinique, stimulation cérébrale profonde).

Les examens complémentaires et les traitements seront souvent guidés par le neurologue, qui permettra, en cas de maladie héréditaire, d’orienter vers une consultation multidisciplinaire incluant généticiens, neurologues, psychologues et travailleurs sociaux.

Syndrome démentiel : définition et diagnostic

La démence est un syndrome clinique caractérisé par une diminution des capacités intellectuelles et mnésiques suffisamment sévère pour retentir sur l’autonomie du sujet. Le syndrome démentiel renvoie à de nombreuses étiologies, la plus fréquente d’entre elles étant la maladie d’Alzheimer.

Les démences sont fréquentes. On estime à 860 000 le nombre de patients qui en sont atteints en France, toutes causes confondues, avec le risque de voir doubler ces chiffres dans 20 ans en raison du vieillissement progressif de la population. Les démences représentent la première cause de maladie neurodégénérative. Leur incidence est estimée à 165 000 nouveaux cas par an en France. La notion de dépendance, qui définit la démence, a été mise en exergue par le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Les critères DSM-IV de syndrome démentiel sont aujourd’hui reconnus par la communauté médicale.

L’hydrocéphalie est définie comme une augmentation symptomatique du volume du liquide cérébrospinal (LCS) des ventricules cérébraux entraînée par une augmentation de pression à au moins un moment de son évolution. L’hydrocéphalie doit être différenciée d’une dilatation passive du système ventriculaire (par exemple par suite d’un processus détruisant le parenchyme cérébral).

Anatomie et physiologie

Le volume total de LCS chez un sujet normal est d’environ 300 ml, avec une répartition de l’ordre de 25 % au niveau rachidien, 10 % au niveau ventriculaire et 65 % dans les espaces sous- arachnoïdiens et les citernes. Il existe une circulation du LCS des cavités ventriculaires vers les espaces péricérébraux. La sécrétion du LCS est un mécanisme actif, son débit est de l’ordre de 21 ml/h, et s’équilibre avec une résorption passive vers le système veineux. La pression hydrostatique de ce liquide, mesurée en intraventriculaire est, par définition, la pression intracrânienne (PIC).

Exceptionnellement, l’hydrocéphalie peut être liée à une hyper production de LCS par un papillome des plexus choroïdes. Dans l’immense majorité des cas, l’hydrocéphalie est liée à un obstacle à l’écoulement du LCS ou à un trouble de sa résorption. En pratique, les hydrocéphalies sont classées en deux catégories selon qu’il existe ou non un obstacle à la communication du LCS entre les espaces ventriculaires cérébraux et les espaces sous-arachnoïdiens péricérébraux. De cette classification découlent les modalités thérapeutiques.

La maladie de Huntington (MH), décrite pour la première fois en février 1872 par George Huntington, comme forme héréditaire de chorée, est une affection neurodégénérative du système nerveux central, génétique de transmission autosomique dominante, rare, de prévalence 5 à 10 pour 100 000 individus (1/16 000) qui touche indistinctement les deux sexes. La MH atteint 5 000 à 6 000 personnes en France et 40 000 en Europe. Le gène responsable, HTT (IT15) (4p16.3), a été identifié en 1993 [13] et l’analyse moléculaire permet d’établir un diagnostic de certitude par la mise en évidence de la mutation, qui consiste en une expansion de triplets CAG (> 36). Le gène HTT code pour une protéine de 350 kDa, la huntingtine dont la fonction est encore inconnue. La physiopathologie de la maladie n’est donc pas complètement élucidée ; une des hypothèses serait un gain de fonction toxique de la protéine huntingtine mutée. La perte neuronale avec gliose réactionnelle débute au niveau des noyaux gris centraux (noyaux caudé et putamen) et est responsable des troubles moteurs, cognitifs et psychiatriques. Il n’existe pas de traitement curatif de cette affection à ce jour et le décès des patients survient en moyenne après 15 à 20 ans d’évolution.

La maladie débute entre 30 et 50 ans en moyenne et associe des symptômes moteurs, cognitifs et psychiatriques en particulier des troubles du comportement. Moins de 10 % des formes, dites juvéniles, débutent avant l’âge de 20 ans. Le début est souvent insidieux, soit par des troubles moteurs (syndrome choréique), des troubles du caractère ou du comportement, voire des troubles psychiatriques (syndrome dépressif). L’hérédité autosomique dominante avec une expressivité complète et une pénétrance croissant avec l’âge rendent nécessaire le conseil génétique pour accompagner la confirmation diagnostique et informer les descendants et les collatéraux des conséquences du résultat.

Le but de ce chapitre est de faire le point sur les données récentes, cliniques et génétiques, concernant les neuropathies périphériques héréditaires. Il est nécessaire, tout d’abord, de délimiter le champ de ces pathologies. Topographiquement, on peut appliquer la dénomination de neuropathie périphérique à tout désordre qui touche le nerf périphérique ou quelques parties de celui-ci. Par définition, le système nerveux périphérique correspond aux parties du système nerveux dans lesquelles les neurones ou leurs prolongements sont en relation avec les cellules satellites périphériques, les cellules de Schwann. Ainsi, il comprend les nerfs crâniens à l’exception du nerf optique, les racines spinales, les ganglions rachidiens, les troncs nerveux périphériques et leurs ramifications terminales, et le système nerveux autonome. Dans ce chapitre, nous traiterons de ce qui peut paraître stricto sensu comme les neuropathies périphériques héréditaires : affections transmises selon un mode mendélien qui touchent de façon prédominante le système nerveux périphérique comme nous l’avons précédemment défini. Entrent dans ce cadre les neuropathies héréditaires sensitivo-motrices ou maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT) qui sont de loin les plus fréquentes, les neuropathies héréditaires focales récidivantes (neuropathie héréditaire avec hypersensibilité à la pression [NHHP]) et les névralgies amyotrophiantes brachiales ainsi que les neuropathies héréditaires sensitives et dysautonomiques. Traiter le CMT nous amènera à parler enfin de formes phénotypiques particulières, notamment des neuropathies motrices héréditaires distales, motrices pures, anciennement dénommées CMT spinaux, qui réalisent une entité clinique et génétique à part entière.

Au sein du groupe grandissant des maladies génétiques, les maladies héréditaires du métabolisme (MHM) sont définies classiquement par une dysfonction d’enzymes, ou d’autres protéines, impliquées dans le métabolisme cellulaire. Cette définition a des implications en termes de stratégies diagnostiques et thérapeutiques propres aux MHM. Préalablement à la confirmation diagnostique par biologie moléculaire, le diagnostic de nombreuses MHM peut ainsi être orienté par des tests biochimiques, mettant en évidence l’accumulation ou le défaut de synthèse d’un métabolite ou bien permettant de mesurer l’activité d’une enzyme donnée. Certaines MHM sont également accessibles à des stratégies thérapeutiques telles que la stimulation enzymatique à l’aide de co-facteurs, l’enzymothérapie substitutive, le remplacement de certains métabolites indispensables ou l’inhibition de leur synthèse, ou encore des régimes diététiques spécifiques. Les MHM sont traditionnellement classées en :

– maladies du métabolisme intermédiaire, comprenant les maladies d’intoxication – du fait de l’accumulation d’un métabolite toxique, telles que les anomalies du cycle de l’urée avec hyperammoniémie – et les maladies par déficit énergétique – telles que les déficits de la chaîne respiratoire mitochondriale ;

– maladies des organelles dont les maladies lysosomales, les maladies peroxysomales et les déficits de glycosylation des protéines (congenital disorder of glycosylation [CDG]) ;

Les canalopathies neuromusculaires sont liées à des mutations ou à un dysfonctionnement des canaux ioniques. Elles sont de diagnostic et de prise en charge complexe, ce qui a justifié la création d’un centre de référence national « maladies rares » par le Ministère de la Santé. Ce chapitre a pour but de décrire les éléments principaux de leur diagnostic et de leur traitement. Pour ceux qui ne souhaiteraient pas aller plus loin dans la lecture, citons d’emblée quatre éléments de connaissance qui doivent faire partie de ce que sait tout médecin :

– un accès de paralysie périodique hypokaliémique doit être évoqué devant toute paraplégie ou tétraplégie d’installation aiguë ou subaiguë ; c’est un des diagnostics différentiels du syndrome Guillain-Barré facile à tester par dosage du taux de potassium sanguin ;

– serrez la main de vos patients quand vous les saluez ; vous ferez ainsi facilement le diagnostic de myotonie qui tant dans sa forme dystrophique que canalopathique a pour conséquence de nécessiter quelques précautions pour les anesthésies ;

– les symptômes amenant à évoquer les canalopathies neuromusculaires sont fréquents (faiblesse, raideur ou douleur musculaire), mais leur diagnostic est rare ; il existe aujourd’hui une démarche diagnostique permettant de les reconnaitre ;

– et c’est un diagnostic utile car il existe des traitements.

Le développement cérébral se déroule selon des étapes bien définies :

– la neurulation primaire entre la 3e et la 4e semaine de grossesse ;

– la formation et la segmentation du tube neural en différentes vésicules, le rhombencéphale qui va former le cervelet et une partie du tronc cérébral, le mésencéphale qui va former les pédoncules cérébraux et le prosencéphale qui va être à l’origine du diencéphale dans sa partie ventrale et une partie dorsale qui va former les télencéphales ;

– la corticogenèse qui évolue en trois étapes majeures :

– la prolifération neuronale ou neurogenèse et la formation de la pré-plaque qui se déroule entre la 8e et la 9e semaine de grossesse,

– la mise en place de la plaque corticale qui correspond à la poursuite de la prolifération dans la région périventriculaire et la migration neuronale qui se déroule entre la 10e et la 18e semaine de grossesse,

– la lamination du cortex en six couches qui correspond à la synaptogenèse et l’élimination de la plupart des cellules de la sous-plaque et de la zone marginale.

Pendant le premier stade de la corticogenèse, les cellules souches prolifèrent et se différencient en neuroblastes et cellules gliales dans la région périventriculaire – également appelée la zone germinative périventriculaire ou matrice germinative. À la suite de la dernière division mitotique, les neurones corticaux migrent à distance de leur région d’origine selon deux modes de migration : la migration radiaire qui intéresse principalement les futurs neurones néocorticaux et la migration tangentielle qui concerne les interneurones GABAergiques. La majorité des neurones migrent à partir de la région périventriculaire de façon radiaire, selon les fibres de glie radiaire vers la surface piale. En arrivant au niveau de cette surface piale, les neurones s’organisent en couches successives selon un processus de lamination extrêmement complexe. Ces vagues migratoires des neurones néocorticaux s’effectuent entre la 20e et la 24e semaine de gestation selon un schéma classiquement qualifié de inside-out qui permettra la formation du cortex mature en six couches. Dans un premier temps, les neurones les plus jeunes forment une « pré-plaque », qui correspond à une organisation précoce des neurones à la surface. La plaque corticale « définitive » se forme secondairement à l’intérieur de cette « pré-plaque » ; ainsi les neurones nouvellement formés divisent la pré-plaque en deux parties, la zone marginale externe et la sous-plaque.