S22 Pneumologie

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S22

Pneumologie

 

Vincent Cottin

Partie 1 - Investigations pneumologiques

Le rôle principal de l’appareil respiratoire est d’assurer l’hématose, correspondant à l’enrichissement du sang en oxygène (O2) nécessaire à la respiration cellulaire, et son appauvrissement en dioxyde de carbone (CO2) produit par le métabolisme. Par ailleurs, le CO2 étant un acide faible, son épuration est indissociable de l’équilibre acido-basique. Les échanges gazeux sont réalisés au niveau des alvéoles pulmonaires, par simple diffusion. Le sang est acheminé jusqu’aux zones d’échanges alvéolocapillaires par la circulation pulmonaire, tandis que le gaz alvéolaire est renouvelé par la ventilation.

L’exploration fonctionnelle respiratoire à l’exercice fait partie de l’évaluation de base de la dyspnée d’effort ou l’intolérance à l’exercice. De même que les troubles respiratoires du sommeil s’explorent pendant le sommeil, la dyspnée d’effort doit s’explorer lors d’un exercice physique et pas seulement par des examens de repos. L’exercice est une situation complexe qui met en jeu simultanément les réponses cardiocirculatoires, respiratoires métaboliques et cérébrales. La capacité à l’effort peut, en pratique, être évaluée par des tests d’effort sous-maximaux « de terrain » comme le test de marche de 6 minutes (TM6) et des tests maximaux de courte durée comme l’épreuve d’effort métabolique ou épreuve fonctionnelle d’exercice (EFX).

La ventilation est une fonction vitale, assurée par la contraction cyclique permanente du diaphragme et d’autres muscles respiratoires. Le travail ventilatoire doit répondre à une demande ventilatoire parfois augmentée par l’effort ou une pathologie respiratoire. Les muscles respiratoires reçoivent une commande du système nerveux central, par l’intermédiaire des racines C4 et C5, des relais motoneuronaux spinaux, des nerfs phréniques, des jonctions neuromusculaires. Une dysfonction musculaire respiratoire peut donc résulter d’une anomalie neurologique centrale, qu’elle soit qualitative (coordination des différents groupes musculaires) ou quantitative, (prédominant alors surtout pendant le sommeil), neurologique périphérique ou d’une faiblesse musculaire.

De très nombreuses affections peuvent ainsi altérer la fonction neuromusculaire respiratoire à différents niveaux [3], ce qui justifie d’aborder les muscles respiratoires dans un traité de médecine.

L’exploration médicale de la plèvre qui débute le plus souvent, après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, par la réalisation d’examens radiologiques (radiographie thoracique, tomodensitométrie thoracique, ou plus rarement résonance magnétique nucléaire) ou plus récemment d’une échographique thoracique, se fait par ponction, biopsie percutanée à l’aiguille et pleuroscopie (thoracoscopie médicale). Les principales indications sont la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pleurésies et du pneumothorax. Plus rarement, mais l’avènement récent de l’échographie thoracique l’autorise, l’exploration d’anomalie pleurale ou thoracique pariétale associée à la réalisation de prélèvements, même en l’absence de liquide pleural, sont réalisables par les pneumologues. Ces méthodes d’investigation permettent une approche morphologique et microscopique des lésions pleurales. La ponction pleurale reste le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural liquidien avec ou sans la réalisation d’une biopsie percutanée et le drainage thoracique peut, dans certaines circonstances, s’avérer nécessaire. L’échographie thoracique permet, outre d’analyser la paroi thoracique, la plèvre et la partie superficielle du poumon, d’accompagner tous ces gestes ce qui diminue le risque de complications secondaires aux conséquences parfois sévères. Sa réalisation est actuellement recommandée par les sociétés savantes avant tout geste diagnostique intéressant la plèvre. La thoracoscopie médicale à visée diagnostique et/ou thérapeutique est actuellement l’examen de référence pour la prise en charge des pleurésies et des pneumothorax en permettant la visualisation des plèvres pariétale et viscérale, du poumon, du médiastin, du péricarde et la réalisation dans le même temps de prélèvements et de gestes thérapeutiques au premier rang desquels une symphyse pleurale (pleurodèse).

En 1929, Werner Forssman, jeune interne berlinois est le premier à montrer que l’on peut introduire un cathéter dans les cavités cardiaques droites à partir d’une veine du bras, en réalisant cet examen sur lui-même. Il obtiendra en 1956 le prix Nobel de médecine conjointement avec les Dr André Cournand et Dickinson Richards, qui ont contribué au développement de la technique du cathétérisme cardiaque et aux premiers travaux sur la physiopathologie de la circulation pulmonaire. C’est avec l’élaboration du cathéter à ballonnet qui, « flottant » dans la circulation veineuse, est entraîné par cette dernière, que le cathétérisme cardiaque droit va prendre un véritable essor et être largement utilisé sur le plan clinique à partir des années 1970. Ces cathéters à ballonnet, communément appelés cathéters de « Swan et Ganz », ont été développés pour la mesure des pressions, mais également du débit cardiaque par la technique de thermodilution.

Actuellement, même si l’usage du cathétérisme cardiaque droit est moins fréquent, notamment grâce au développement de techniques non invasives comme l’échographie cardiaque ou l’imagerie par résonance magnétique, sa pratique reste fondamentale dans certaines situations cliniques dont l’exploration d’une hypertension pulmonaire sévère. Dans cette situation il constitue en effet l’examen de référence et un préalable indispensable à l’initiation d’une thérapeutique spécifique.

Le diagnostic microbiologique des infections bronchopulmonaires repose sur l’analyse cytobactériologique des sécrétions produites. Sa fiabilité dépend de la qualité du prélèvement réalisé. Il faut pour cela se souvenir que l’arbre respiratoire se divise en deux zones anatomiques : la partie supérieure colonisée par la flore commensale, et les voies aériennes sous-glottiques, stériles ( Figure S22-P1-C6-1). Lors d’une infection, il conviendra donc que le prélèvement, réalisé au niveau des voies aériennes inférieures, ne soit pas contaminé par la flore des voies aériennes supérieures.

Le scanner est actuellement l’examen de référence des pathologies thoraciques et le prolongement de la radiographie standard. Il permet une analyse en coupe du volume thoracique. D’importantes évolutions technologiques ont permis de réduire considérablement le temps d’examen par une diminution du temps d’acquisition et de reconstruction. L’amélioration de ses performances s’est accompagnée d’une augmentation du nombre d’examens prescrits et par conséquent de la dose d’irradiation de la population [9]. Le souci de contrôle de la dose doit plus que jamais être pris en compte dans les pratiques cliniques et est aujourd’hui une préoccupation constante du radiologue et des constructeurs [21].

L’imagerie intervient à différents stades de la prise en charge du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) : le diagnostic initial (qui comprend le dépistage et les diagnostics différentiels), le bilan d’extension (selon la classification TNM) pré- et post-traitement, l’évaluation thérapeutique et le calcul des facteurs pronostiques. L’imagerie morphologique (radiographie thoracique, tomodensométrie [TDM] et imagerie par résonance magnétique [IRM]), a une place primordiale, mais connaît des limites objectives importantes. L’imagerie métabolique, d’apparition plus récente, permet d’améliorer significativement les performances diagnostiques globales. Ces différents points seront abordés dans ce chapitre.

L’endoscopie respiratoire regroupe l’ensemble des techniques endoscopiques médicales endothoraciques à visée diagnostique ou thérapeutique. Nous envisagerons donc dans ce chapitre l’exploration de la voie aérienne ou bronchoscopie et ses extensions actuelles médiastinales et distales alvéolaires ainsi que l’exploration pleurale ou thoracoscopie médicale.

Partie 2 - Symptômes pneumologiques

La respiration est un acte largement automatique, peu ou pas perçu. Dans certaines circonstances pathologiques ou extraphysiologiques, l’acte de respirer peut devenir désagréable et difficile : c’est la dyspnée. Le mot dyspnée vient des racines grecques « dys » signifiant douloureux, difficile, ou désorganisé et « pnee » respiration. Alors que la nature subjective et la connotation désagréable de la dyspnée sont admises, les mots et les adjectifs pour la qualifier sont beaucoup plus variables, suggérant qu’il n’existe pas une dyspnée mais des dyspnées constituées de différentes combinaisons de sensations respiratoires élémentaires.

Nous verrons successivement les mécanismes invoqués dans la genèse de la dyspnée, les éléments du diagnostic en cas de dyspnée aiguë qui repose d’abord sur une analyse clinique rapide complétée le plus souvent par une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme (ECG) et de plus en plus par des biomarqueurs. Ils ont transformé les conditions du diagnostic de dyspnée, notamment dans le contexte souvent difficile de l’insuffisance cardiaque où ils complètent utilement les données de l’échocardiographie. Au cabinet et aux urgences, on doit souligner la sous-utilisation de la spirométrie dont l’aide au diagnostic est pourtant considérable. Enfin nous évoquerons le cadre de la dyspnée chronique avec l’apport, dans les cas plus complexes, de l’épreuve d’effort cardiorespiratoire avec les mesures des échanges gazeux et de la consommation maximale d’oxygène pour faire la part entre la participation cardiaque, respiratoire, artérielle pulmonaire ou périphérique.

La toux est un mécanisme réflexe visant à protéger les voies aériennes. Elle permet une libération des mucosités qui les encombrent. Elle peut survenir également en cas d’irritation de la muqueuse trachéobronchique ou pour des raisons non pulmonaires, notamment ORL, digestives ou iatrogènes. Elle représente une cause fréquente de consultation en médecine générale et en pneumologie. Lorsqu’elle se chronicise, elle devient responsable d’une altération de la qualité de vie du patient et de son entourage. La toux chronique pouvant être révélateur de pathologies d’étiologie et de sévérité très variées, elle ne doit pas être négligée. Elle peut s’intégrer dans un contexte pathologique connu pouvant être responsable de celle-ci. En l’absence de contexte connu ou lorsqu’une toux chronique dont la cause a été identifiée se modifie dans la durée, il convient de suivre une stratégie diagnostique systématique telle que celle proposée par la Société française d’ORL pour en identifier la cause [7].

L’hémoptysie correspond à l’émission de sang par la bouche au cours d’un effort de toux, provenant du secteur vasculaire thoracique vers le secteur aérien sous-glottique (voies aériennes ou parenchyme pulmonaire). Il s’agit d’un symptôme fréquent en pathologie thoracique (7 à 10 % des motifs de consultation de pneumologie, 10 à 15 % des admissions en pneumologie, et 30 à 35 % des admissions en chirurgie thoracique). L’hémoptysie « symptôme » doit toujours être considérée comme un symptôme alarmant, méritant une enquête diagnostique étiologique rapide, et dont la prise en charge thérapeutique repose avant tout sur celle de sa cause. Dans certaines situations plus rares, la mise en jeu du pronostic vital à court terme conduit à considérer l’hémoptysie comme une véritable maladie, nécessitant une prise en charge thérapeutique propre et urgente, qui prévaut généralement sur celle de sa cause. La présentation clinique initiale, l’identification du mécanisme et de la pathologie causale de l’hémoptysie, la prise en charge thérapeutique et le devenir des patients sont hétérogènes et les situations cliniques peu comparables (études réalisées en milieu médical, radiologique, ou chirurgical ; effectifs variables de patients ; périodes de temps couvertes variables ; plateaux techniques locaux disponibles variables).

Au cours de ce chapitre, nous nous efforcerons d’analyser étape par étape la démarche diagnostique nécessaire à une prise en charge thérapeutique adaptée, en soulignant que la quasi-totalité des études disponibles dans la littérature sont des études observationnelles, ouvertes, non contrôlées, rapportant l’efficacité et la sécurité d’une mesure thérapeutique pour une population de patients dans un système de soins donné. Il ne s’agit pas de médecine fondée sur des preuves, mais basée sur un certain empirisme combinant les données de la littérature, le bon sens clinique et l’expérience acquise.

Les douleurs thoraciques sont une des causes les plus fréquentes de consultation et d’hospitalisation, souvent en urgence. La description de la douleur, des signes associés et l’examen clinique orientent la démarche diagnostique, font suspecter les situations d’urgence et choisir les examens complémentaires qui guident les traitements.

Les causes de douleurs thoraciques sont multiples, liées à des affections des organes thoraciques et abdominaux, de gravité variable. Le premier objectif est la mise en évidence des urgences avec un risque vital à court terme, dont le pronostic est lié au délai entre le début des symptômes et la mise en route du traitement. Les cinq causes à rechercher en priorité sont le syndrome coronaire aigu, la dissection aortique, la tamponnade, l’embolie pulmonaire grave et le pneumothorax suffocant. La méconnaissance de ces diagnostics est source de complications graves, voire mortelles ( Figure S22-P2-C4-1).

Partie 3 - Oncologie thoracique

Il existe deux grands types histologiques de cancers bronchopulmonaires, à savoir les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) représentant 85 % des cas et les cancers bronchiques à petites cellules représentant environ 15 % des cas. Ce chapitre ne traite que des CBNPC.

Le CBNPC est un problème majeur de santé publique du fait de sa fréquence et surtout de sa gravité. Dans le monde, il est le cancer le plus fréquent tant en termes d’incidence que de mortalité (1,35 millions de nouveaux cas par an et 1,18 millions de décès) ( Figures S22-P3-C1-1 et S22-P3-C1-2). En France, en ce qui concerne l’incidence du CBNPC : 39 495 cas ont été diagnostiqués en 2012 ce qui le place au 2e rang après les cancers de la prostate chez l’homme et au 3e rang après les cancers du sein et colorectaux chez la femme. En ce qui concerne la mortalité, le cancer bronchique est la première cause de mortalité par cancer chez l’homme (21 326 décès estimés, soit 25 % des décès par cancer chez l’homme) et la deuxième chez la femme (8 623 décès estimés, soit 13,7 % des décès par cancer chez la femme).

Parmi l’ensemble des cancers du poumon, le cancer bronchique à petites cellules (CPC) est une préoccupation majeure pour les cliniciens, car les progrès réalisés durant les 30 dernières années sont très lents. Avec une médiane de survie de l’ordre de 10 mois pour les formes étendues et une survie à deux ans de l’ordre de 25 à 30 mois pour les formes limitées, le pronostic du CPC représente un défi oncologique majeur, qui lui vaut d’être qualifié aux États-Unis par le National Cancer Institute de « cancer récalcitrant » au même titre que le cancer du pancréas.

Si l’on tient compte des projections de l’INCa (Institut National du Cancer) faisant état, en France, de 49 109 nouveaux cas de cancer du poumon en 2018 (31 231 hommes et 15 132 femmes [13], il y aurait environ 6 954 patients atteints de CPC en 2018. Le CPC est donc à la fois un fait épidémiologique majeur et un défi scientifique.

Les tumeurs épithéliales thymiques sont des tumeurs rares, d’évolution et de pronostic variable [5], [10]. Un référentiel de prise en charge a été développé par le réseau RYTHMIC, réseau national dédié à la prise en charge et l’étude des tumeurs thymiques, mis en place par l’Institut National du Cancer (INCa) [9]. Ce chapitre présente les principes de la prise en charge des tumeurs épithéliales thymiques, sur la base de ce référentiel, des recommandations récentes [6], et en intégrant les données les plus récentes issues des bases de données internationales disponibles.

La prise en charge des tumeurs pleurales n’est pas rare en pratique clinique. Parmi les pleuresies malignes, les métastastases pleurales sont plus fréquentes que les tumeurs primitives de la plèvre (mésothéliomes, sarcomes, lymphomes…).

Les pleurésies malignes (PM) affectent plus de 15 % des patients présentant un cancer et le révèlent dans plus de la moitié des cas, le plus souvent un cancer bronchique (± 30 % des cas) ou un cancer du sein (± 10-15 % des cas) et plus rarement un carcinome (ovaire, estomac…) ou une prolifération non carcinomateuse (lymphome, sarcome, mélanome, séminome…). L’augmentation de leur incidence est liée à celle des cancers et l’augmentation de l’espérance de vie des patients cancéreux. Une pleurésie maligne est cependant le reflet d’une maladie métastatique et donc d’un stade avancé ce qui grève la survie qui se situe entre 3 et 12 mois en fonction de facteurs liés au patient et aux caractéristiques de la tumeur primitive. Le projet de soin est le plus souvent axé sur l’amélioration des symptômes et la qualité de vie du patient. L’atteint néoplasique pleurale peut résulter soit d’un envahissement direct à partir des structures adjacentes (poumon, paroi thoracique…), d’une dissémination par voie hématogène ou le plus souvent d’emboles tumoraux au niveau de la plèvre viscérale qui secondairement s’implantent au niveau de la plèvre pariétale (cancer du poumon). L’épanchement pleural liquidien qui en résulte est à la fois dû à un blocage lymphatique au niveau médiastinal, à la tumeur elle-même et à une augmentation de la perméabilité vasculaire et de l’angiogenèse en rapport avec une interaction entre les cellules tumorales et les cellules mésothéliales sous l’effet de la secrétions de cytokines [1].

L’oncologie orpheline thoracique s’intéresse aux tumeurs thoraciques rares, développées aux dépens du parenchyme pulmonaire, des structures médiastinales et de la plèvre [1], [2], [4]. La localisation anatomique définit ainsi, dans certaines situations, la rareté d’une tumeur ; ainsi les tumeurs médiastinales – tumeurs épithéliales thymiques, lymphomes, tumeurs germinales malignes – sont toutes des entités rares [2]. Les tumeurs cardiaques primitives malignes – sarcomes et lymphomes – sont exceptionnelles. En revanche, les tumeurs pulmonaires rares doivent être distinguées des cancers bronchopulmonaires primitifs et des métastases pulmonaires de cancers extrathoraciques, qui représentent près de 99 % de l’ensemble des tumeurs pulmonaires malignes.

Partie 4 - Affections des voies aériennes

L’asthme est une maladie hétérogène, généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Elle se définit par la présence de symptômes respiratoires récidivants tels qu’une dyspnée sifflante, un essoufflement, une oppression thoracique et une toux. Ces symptômes évoluent de manière aléatoire tant dans leur présentation que dans leur intensité ; volontiers nocturnes, ils sont réversibles soit spontanément, soit sous l’effet d’un traitement. Ils sont souvent déclenchés par l’exercice, l’exposition aux allergènes ou aux irritants, par un changement de temps ou encore par des infections virales.

À cette symptomatologie clinique s’associe une atteinte fonctionnelle respiratoire caractérisée par une obstruction bronchique réversible totalement ou partiellement et variable dans le temps en intensité.

L’asthme est une pathologie fréquente. Dans l’étude European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), concernant 23 pays, sa prévalence chez l’adulte varie de 1,3 à 9,7 % avec les taux les plus élevés retrouvés dans les pays anglo-saxons et une prévalence à plus de 4 % pour la France [1]. L’iNVS rapporte des chiffres de prévalence de 10 à 12 % pour l’enfant et de 6 % pour l’adulte [2]. Depuis les années 1960 cette prévalence est en augmentation. Malgré une nette amélioration ces dernières années, 346 000 décès sont attribués à l’asthme par an dans le monde [1]et plus de 1 000 décès par an en France ces trois dernières années [2].

L’asthme relié au travail regroupe l’asthme professionnel et l’asthme exacerbé par le travail. L’asthme professionnel se définit comme un asthme lié spécifiquement aux expositions professionnelles chez une personne naïve de pathologie asthmatique antérieure [7], [10].

Épidémiologie descriptive et facteurs de risque

La BPCO est une affection fréquente, sous-diagnostiquée, responsable d’une importante morbi-mortalité. Elle était la 6e cause de décès à l’échelle de la population mondiale et les projections prévoient qu’elle en devienne la 3e ou 4e cause d’ici à 2030 en raison de la persistance de l’exposition continue aux facteurs de risque de BPCO et au vieillissement de la population mondiale. Elle est aussi la 5e cause d’années perdues par mortalité précoce ou handicap (disability-adjusted life years [DALYs]) (12e en 1990).

Les dilatations des bronches (DDB), ou bronchectasies, sont définies par une augmentation permanente et irréversible du calibre des bronches dont les fonctions sont altérées dans des territoires plus ou moins étendus. Elles s’expriment habituellement par une hypersécrétion bronchique. Les mécanismes physiopathologiques intervenant dans la genèse de la maladie ainsi que dans sa pérennisation font intervenir des facteurs infectieux, mécaniques, environnementaux, toxiques, ainsi que des facteurs liés à l’hôte [1]. Nous ne traiterons que des DDB de l’adulte, et n’aborderons que brièvement la mucoviscidose, qui fait l’objet du chapitre S22-P04-C07.

Les bronchiolites sont une pathologie prédominant au niveau des bronchioles, c’est-à-dire des petites voies aériennes de moins de 3 mm de diamètre, une atteinte pulmonaire interstitielle pouvant être associée de façon accessoire. Au plan anatomique, nous distinguons successivement les bronchioles membranaires, les bronchioles terminales, puis les bronchioles respiratoires, les plus distales de diamètre ≤ 0,5 mm, qui communiquent directement avec les sacs alvéolaires. Le lobule pulmonaire, siège d’échanges gazeux, est composé d’une bronchiole terminale et de multiples bronchioles respiratoires avec des sacs alvéolaires.

Dans la majorité des cas, la bronchiolite résulte d’une inflammation bronchiolaire débutant au niveau épithélial ; elle peut évoluer vers une oblitération des bronchioles par un matériel intraluminal fibro-conjonctif (bronchiolite proliférative) ou par l’inflammation ou la fibrose pariétale (bronchiolite oblitérante), induisant respectivement un trouble ventilatoire restrictif ou obstructif. Lorsque le processus pathologique est sévère, chronique et persistant, le phénomène de réparation peut être dépassé, évoluant vers une fibrose de la paroi bronchiolaire avec réduction irréversible du calibre des bronchiolites (bronchiolite constrictive).

On connaît mal la fréquence des bronchiolites chroniques de l’adulte, qui sont des pathologies rares. Chez l’enfant, les bronchiolites ont une évolution le plus souvent aiguë dans le contexte d’une infection à virus respiratoire syncitial ou rhinovirus. Chez l’adulte, une atteinte bronchiolaire est assez fréquente mais rarement suffisamment sévère pour entraîner un retentissement clinique et nécessiter une prise en charge.

Les dyskinésies ciliaires primitives (DCP) [MIM 244400] sont des affections génétiques rares, regroupant des maladies respiratoires, liées à une anomalie constitutionnelle de l’axonème, cytosquelette interne commun aux cils et aux flagelles des spermatozoïdes, qui a été remarquablement conservée au cours de l’évolution. Il existe plusieurs catégories de cils qui peuvent être classés selon l’arrangement du cytosquelette interne et selon leurs fonctions : les cils mobiles assurent à la surface des cellules multiciliées le transport de fluides ou de cellules ; les cils primaires, uniques pour chaque cellule et immobiles (en dehors des cils des cellules embryonnaires nodales) sont des mécano/chémorécepteur sensibles aux modifications de l’environnement cellulaire. La DCP a été la première des ciliopathies identifiées, groupe de maladies génétiques rares (syndrome de Bardet-Biedl, polykystoses rénales congénitales…) en rapport avec des anomalies de structure et/ou de fonction des cils.

En 1976, Afzelius a montré qu’une immobilité des cils respiratoires était à l’origine du syndrome de Kartagener décrit de longue date et défini par la triade bronchectasies, situs inversus et sinusite chronique [1]. La persistance chez certains sujets d’une mobilité ciliaire anormale et l’observation d’anomalies ciliaires en dehors d’un situs inversus a conduit à regrouper ces maladies relativement homogènes dans leur expression clinique sous l’appellation de « dyskinésie ciliaire primitive ». Les DCP sont responsables d’une altération de l’épuration mucociliaire induisant des infections chroniques des voies aériennes hautes et basses, classiquement dès les premières années de la vie, et évoluant vers des bronchiectasies (dilatation des bronches). Au cours du développement embryonnaire, le défaut de mobilité ciliaire des cellules nodales se traduit par une perturbation du flux du liquide amniotique normalement orienté vers la gauche du disque embryonnaire. Il s’en suit une latéralisation aléatoire des organes et la survenue d’un situs inversus chez environ 50 % des patients, réalisant alors le syndrome de Kartagener qui est donc un sous-groupe des DCP.

La mucoviscidose est la maladie génétique mortelle la plus fréquente dans la population occidentale, touchant 1 individu sur 5 000 environ. De transmission autosomale récessive, elle est due à des mutations du gène CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), qui code la protéine du même nom. Cette protéine CFTR est exprimée au niveau de multiples épithéliums ce qui entraîne des complications multiviscérales avec une atteinte prépondérante du poumon et du pancréas.

Partie 5 - Infections respiratoires

La bronchite aiguë correspond à une inflammation aiguë de la muqueuse de la trachée, des bronches et des bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire. Principalement d’origine infectieuse, la bronchite aiguë est un diagnostic clinique caractérisé par la présence d’une toux évoluant sur un mode aigu ou subaigu avec ou sans expectoration, de signes d’infections respiratoires basses, sans signe évident de maladie respiratoire chronique (asthme ou BPCO), de pneumopathie ou de sinusite.

À côté de ces bronchites d’origine infectieuse, l’inhalation accidentelle de substances irritantes ou toxiques peut être à l’origine d’un tableau anatomique et clinique identique.

La pneumopathie aiguë communautaire (PAC) est une infection aiguë du parenchyme pulmonaire. Le caractère communautaire est défini par une infection acquise en milieu extrahospitalier hospitalier ou survenant dans les 48 premières heures d’une hospitalisation.

Incidence et morbi-mortalité des PAC

Malgré les progrès de la prise en charge médicale, de l’antibiothérapie, le développement de nouveaux outils diagnostiques, les PAC demeurent un problème de prise en charge du fait de leur morbi-mortalité élevée. L’incidence des PAC est variable selon les pays augmentant avec l’âge (incidence aux USA : 6,7 cas/100 000 habitants pour les 18-49 ans vs 63 cas/100 000 habitants pour les 65-79 ans) [1]. Le nombre de PAC est estimée à 600 000 par an (incidence 0,9 à 2,7 cas pour 1 000 habitants) dont 15 % hospitalisés. Les PAC représentent la 1re cause de décès par maladie infectieuse dans les pays occidentaux avec une mortalité de 0-5 % pour les pneumopathies ambulatoire et 10-20 % pour les pneumopathies hospitalisées.

Le rôle des virus lors des infections bronchopulmonaires a débuté en 1933 par la découverte du virus influenza A (VI), puis d’autres virus respiratoires ont été découverts dont le virus respiratoire syncytial (VRS), les virus para-influenza (VPI), les entéro-rhinovirus (E/RV), les adénovirus (ADV). Les virus à tropisme respiratoire se répliquent initialement au niveau du rhinopharynx avant d’infecter de proche en proche les voies aériennes basses, la diffusion n’est pas hématogène chez le sujet sain. Les germes se propagent à l’entourage proche par voie aérienne lors des éternuements ou de la toux, mais la contamination est également manuportée. L’incubation est généralement courte, moins de trois jours, la durée de la contagiosité est longue chez l’enfant jusqu’à 15 jours après le début des symptômes, la charge virale est maximale dans les 48 premières heures et est plus importante que chez l’adulte. Après l’étape historique de la première mise en évidence du virus grippal par isolement sur le furet, puis par culture sur œuf de poule embryonné, un tournant dans le diagnostic virologique a été marqué par la détection immunologique rapide des antigènes viraux dans les sécrétions respiratoires. Les années 1990 ont vu le développement des techniques d’amplification moléculaires (polymerase chain reaction [PCR]), qui constituent une nouvelle étape de l’évolution du diagnostic virologique. Celles-ci sont maintenant réalisées en pratique courante, elles sont plus sensibles avec la réserve qu’une identification de matériel génétique viral n’est de causalité univoque, car ne signifie pas la présence d’un virus réplicatif. Ces techniques ont élargi le spectre d’identification à des virus émergents dont les métapneumovirus (hMPV), les coronavirus (HCoV), le bocavirus (HBoV). En pratique clinique, les prélèvements respiratoires sont réalisés par aspiration nasopharyngée (avec ou sans lavage) ou par écouvillonnage nasal, plus facile à mettre en œuvre et d’une sensibilité équivalente [3].

Le nombre de patients immunodéprimés est en constante augmentation, et ce en raison de multiples facteurs : développement de nouvelles molécules immunosuppressives et élargissement des indications, progrès réalisés en oncohématologie et dans le domaine de la transplantation permettant un allongement de la survie. Ces patients sont particulièrement à risque de développer des complications infectieuses. Au sein de ces complications infectieuses, les infections pulmonaires sont les plus fréquentes, et les plus graves, responsables de plus de 40 % de décès. De nombreux pathogènes peuvent en être responsables. Parallèlement, de nombreuses pneumopathies non infectieuses peuvent survenir dans ce contexte et coexister avec une étiologie infectieuse qui, dans tous les cas, doit être envisagée en premier lieu. Ainsi, la démarche diagnostique est particulièrement complexe et nécessite une approche rigoureuse, prenant en considération le profil d’immunosuppression, l’anamnèse, les éléments cliniques et radiologiques et les traitements anti-infectieux prophylactiques, préemptifs ou probabilistes reçus.

Aspergillus spp. est une moisissure ubiquitaire, responsable de tableaux cliniques variés, dus à différents mécanismes physiopathologiques, résultant de l’interaction entre Aspergillus spp. inhalé et des facteurs prédisposants de l’hôte : antécédents respiratoires, déficits immunitaires, voire facteurs génétiques. Des progrès décisifs ont été réalisés dans le diagnostic et dans la définition des entités grâce au développement de la tomodensitométrie et des techniques biologiques. Le pronostic s’est amélioré du fait du diagnostic plus précoce et de nouvelles stratégies thérapeutiques antifongiques. La prophylaxie repose sur le contrôle de l’environnement chez les patients à risque et sur les antifongiques chez certains patients immunodéprimés.

Un abcès pulmonaire est une forme de suppuration pulmonaire d’origine infectieuse définie par l’apparition, au sein du parenchyme pulmonaire, d’une collection de pus ou de débris nécrotiques liquéfiés, conduisant à la formation d’une néo-cavité, circonscrite par une coque fibreuse périphérique, mesurant plus de 2 cm de diamètre et occupant habituellement moins de 50% du lobe atteint. Par la suite, la formation d’une fistule bronchopulmonaire conduit à l’apparition d’un niveau air-liquide au sein de l’abcès, ce signe radiologique étant très évocateur du diagnostic [2].

Dans la majorité des cas, la contamination bactérienne est aérogène, par inhalation de sécrétions d’origine buccodentaire, elle-même favorisée par des troubles de la conscience ou des troubles de la déglutition. Elle sera plus exceptionnellement d’origine hématogène, lors d’un épisode de bactériémie, ou consécutive à une propagation suppurée locorégionale. Ceci explique la prédominance de germes anaérobies d’origine buccodentaire dans ce type d’infection mais la majorité des agents bactériens susceptibles d’induire une pneumopathie aiguë infectieuse peuvent être à l’origine d’une suppuration pulmonaire. Une suppuration pulmonaire peut ainsi prendre d’emblée la forme d’un ou de plusieurs abcès pulmonaires, mais peut également se présenter sous la forme d’une pneumopathie nécrosante suppurée, compliquant l’évolution d’une pneumopathie aiguë et se caractérisant par l’apparition, au sein de cette pneumopathie, de foyers de nécrose pouvant conduire à une véritable fonte purulente du parenchyme atteint et laisser place à des séquelles fibreuses souvent étendues.

Partie 6 - Pneumopathies interstitielles diffuses

Épidémiologie

Incidence et prévalence

La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est la plus grave mais aussi la plus fréquente des pneumopathies interstitielles diffuses (PID) idiopathiques. L’incidence de la maladie augmente avec l’âge, dont la médiane au diagnostic est de 65 à 70 ans. Environ 60 à 70 % des patients sont des hommes. La FPI serait moins fréquente en Asie.

Avec une prévalence estimée à 8,2 pour 100 000 habitants en France, la FPI répond à la définition des maladies rares, et représente environ 10 % des PID prévalentes si on inclut la sarcoïdose. L’incidence de la maladie a été estimée récemment à 2,8 pour 100 000 habitants par an en France [2]. Les études épidémiologiques sont toutefois hétérogènes, avec des incidences et prévalences variables selon la méthode utilisée. Il semble exister, au cours des deux dernières décennies, une augmentation de la prévalence, de l’incidence et de la mortalité spécifique, due en partie à un meilleur diagnostic.

L’association d’emphysème et de fibrose a été décrite pour la première fois au début des années 1990, grâce à l’avènement du scanner thoracique, sur des petites séries de patients. Mais c’est en 2005 que le syndrome d’emphysème des sommets et de fibrose pulmonaire des bases combinés (syndrome emphysème-fibrose, SEF) a été individualisé par une étude rétrospective multicentrique française menée par le Groupe d’Études et de Recherche sur les Maladies « Orphelines » Pulmonaires (GERM“O”) [1]. Cette association est désormais reconnue comme un syndrome du fait de ses caractéristiques fonctionnelles, tomodensitométriques et évolutives, qui sont distinctes de celles de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). On ignore toutefois si ce syndrome correspond à une maladie distincte ou à l’association d’emphysème et d’une pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante dont la FPI.

Définition

La pneumopathie organisée (PO) est une pathologie pulmonaire rare, définie par une lésion histologique : la présence de tissu de granulation prédominant dans la lumière des alvéoles pulmonaires. Le diagnostic repose sur la conjonction de caractéristiques cliniques, radiologiques et histologiques. Elle pourrait être la conséquence d’une agression alvéolaire dans un contexte favorisant (infections, collagénoses, vascularites, médicaments…), mais peut apparaître en l’absence de contexte déclenchant identifié. Dans ce cas, nous parlerons de pneumopathie organisée cryptogénique, entité appartenant à la famille des pneumopathies interstitielles idiopathiques [9]. Le terme de « pneumopathie organisée avec bronchiolite oblitérante » ou BOOP qui était utilisé pour désigner les pneumopathies organisées cryptogéniques est maintenant abandonné car, histologiquement, l’atteinte bronchiolaire est souvent mineure, voire absente, par rapport à l’atteinte alvéolaire.

Les pneumopathies interstitielles idiopathiques (PII) ont fait l’objet d’une nouvelle classification élaborée en 2013 sous l’égide de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society [10]. Cette classification a permis de consolider certaines avancées de la classification de 2002 [2], marquée par de profondes nouveautés, notamment en confortant l’entité pneumopathie interstitielle non spécifique, passée de provisoire à définitive (PINS – NSIP en anglais), et de mettre l’accent sur certains sujets importants insuffisamment ou non abordés comme les exacerbations aiguës, les PII inclassables et certaines PII rares dont la fibro-élastose pleuropulmonaire (FEPP – PPFE en anglais). La place de la discussion multidisciplinaire (DMD) dans la phase d’élaboration du diagnostic a pu également être explicitée. De façon intéressante, une étude épidémiologique bien conduite, réalisée récemment en France, apporte des informations sur l’importance respective des entités répondant à la classification en PII [3]. Parmi les PII, on considère dorénavant plusieurs sous-groupes : les PII fibrosantes incluant la fibrose pulmonaire idiopathique (FP – IPF en anglais) et la PINS, les PII associées au tabagisme comportant la pneumopathie interstitielle desquamante (DIP) et la bronchiolite respiratoire du fumeur avec pneumopathie interstitielle diffuse (BR-PID), les PII aiguës ou subaiguës (pneumopathie interstitielle aiguë et pneumopathie organisée cryptogénique (POC), les PII rares incluant la FEPP et la pneumopathie interstitielle lymphocytaire et enfin les PII inclassables. Très récemment, il est apparu nécessaire de préciser les contours d’une nouvelle entité qui s’inscrit dans le cadre des PII en prenant en compte certaines manifestations témoignant d’une connectivite fruste, dénommée IPAF (interstitial pneumonitis with autoimmune features) [4]. Dans ce chapitre, nous ne traiterons pas la FPI qui fait l’objet du Chapitre S22-P06-C01. Nous aborderons successivement la définition du groupe des PII et les méthodes requises pour leur diagnostic, l’épidémiologie des PII, les entités respectives avec leurs critères diagnostiques, leur pronostic et leur traitement. Un paragraphe est consacré aux formes familiales de PII. Enfin, un paragraphe traite de la nouvelle entité IPAF avec ses enjeux.

L’atteinte du système respiratoire est extrêmement fréquente au cours des connectivites. Le système respiratoire peut être impliqué dans toutes ses composantes, notamment les voies respiratoires, vaisseaux, parenchyme, plèvre et muscles respiratoires. La fréquence, la présentation clinique, le pronostic et la réponse au traitement varient en fonction du type d’atteinte et de la connectivite. Dans ce chapitre, nous décrirons les atteintes pulmonaires les plus fréquentes observées chez les patients atteints de connectivites. Nous nous concentrerons sur les connectivites les plus fréquentes : lupus érythémateux systémique (LES), polyarthrite rhumatoïde (PR), sclérodermie systémique (ScS), syndrome de Gougerot-Sjögren (SS), myopathies inflammatoires (MI) et connectivite mixte.

Les poumons sont un des organes affectés par les vascularites systémiques. On décrit des manifestations pulmonaires dans la plupart d’entre elles. Les signes pulmonaires sont observés dans les vascularites nécrosantes touchant exclusivement les vaisseaux de petit calibre, alors que d’autres types de vascularites peuvent intéresser des vaisseaux de taille différente. C’est notamment le cas des vascularites à cellules géantes ou des vascularites inflammatoires non nécrosantes.

Nous n’aborderons pas en détail chaque vascularite systémique affectant les poumons car elles sont traitées dans d’autres sections de l’ouvrage et nous consacrerons ce chapitre à des aspects communs ou particuliers des vascularites pulmonaires.

La pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) est une maladie respiratoire de mécanisme immuno-allergique à médiation humorale et surtout cellulaire, causée par une réponse exacerbée à l’inhalation répétée d’antigènes le plus souvent organiques auxquels le sujet a été préalablement sensibilisé.2

Au plan histopathologique, elle se traduit par une infiltration cellulaire inflammatoire des bronchioles distales et des alvéoles. Les antigènes responsables sont classés en 3 grandes catégories : les micro-organismes et en particulier les moisissures ; les protéines animales et les insectes ; et les composés chimiques.

Cette maladie n’a pas de définition et de critères diagnostiques standardisés. Le Hypersensitivity Pneumonitis Study Group [8]l’a définie simplement comme « une maladie pulmonaire avec des symptômes d’essoufflement et de toux, résultant de l’inhalation d’un antigène auquel le sujet a été préalablement sensibilisé ». Toutes les propositions de critères diagnostiques comportent des limites qui entravent leur utilisation standardisée. Cependant, toutes reconnaissent des critères majeurs qui sont :

– la notion d’exposition antigénique ;

– des signes radiologiques évocateurs isolés ou associés, en tomodensitométrie thoracique haute résolution (TDM-HR) ;

– et l’existence d’une alvéolite lymphocytaire au lavage broncho-alvéolaire (LBA).

Dans cet article, nous insisterons, d’une part, sur la conduite diagnostique et, d’autre part, sur les aspects nouveaux dans le domaine des étiologies et des formes cliniques, notamment.

Définition

Les pneumopathies à éosinophiles (PE) constituent un ensemble de pathologies ayant en commun l’infiltration du parenchyme pulmonaire de façon prédominante par des polynucléaires éosinophiles [4]. Une hyperéosinophilie périphérique (> 1 G/l, et en particulier > 1,5 G/l) est fréquente mais non constante. Les PE peuvent avoir une cause indéterminée : pneumopathie chronique idiopathique à éosinophiles (PCIE), pneumopathie aiguë idiopathique à éosinophiles (PAIE), granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), syndrome hyperéosinophilique idiopathique (SHE), ou une cause identifiable, dont l’aspergillose bronchopulmonaire allergique (APBA), et d’autres maladies pulmonaires variées. Récemment a aussi été décrite la bronchiolite oblitérative hyperéosinophilique (BOH), qui peut être idiopathique ou survenir dans certains contextes étiologiques. L’asthme hyperéosinophilique, la GEPA, l’ABPA, et la BOH (et souvent la PCIE), comportent une atteinte des voies aériennes.

La lymphangioléiomyomatose (LAM) est une maladie rare appartenant au groupe des maladies kystiques multiples pulmonaires. C’est une maladie de la femme jeune survenant de manière sporadique ou dans le cadre d’une maladie génétique : la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB). L’atteinte clinique de la LAM ne se résume pas à la destruction kystique du parenchyme pulmonaire ; il existe également des manifestations extrarespiratoires au niveau de l’abdomen et des voies lymphatiques, témoignant ainsi du caractère systémique de la maladie. Ce chapitre traite des particularités épidémiologiques et physiopathologiques ainsi que des aspects diagnostiques et thérapeutiques de la LAM.

L’hémorragie intra-alvéolaire (HIA) est une maladie rare et grave engageant le pronostic vital. Dans certaines séries, les patients sont respectivement ventilés et dialysés entre 20 et 70 % et 50 et 90 % des cas. La mortalité varie entre 20 et 100 % avec une mortalité précoce attribuable à l’HIA d’environ 10 %. La morbi-mortalité peut être évitée ou limitée par un diagnostic et un traitement précoce. La prise en charge comporte l’identification de l’HIA, de sa cause et des patients les plus graves, et la mise en route du traitement. Nous n’aborderons pas le patient immunodéprimé suivi pour une maladie hématologique ou une transplantation.

L’HIA est définie par la présence de sang au niveau de l’acinus pulmonaire en rapport avec une lésion de la barrière alvéolocapillaire (excluant une inondation d’origine bronchique), plus rarement de l’artériole précapillaire et de la veinule post-capillaire. Les mécanismes conduisant à la lésion de cette barrière sont variés mais restent parfois d’origine inconnue. Il peut s’agir d’une agression, mécanique avec une élévation brusque de la pression veineuse capillaire (rétrécissement mitral), immunologique et/ou inflammatoire (dépôts membranaires alvéolaires d’immunoglobulines [syndrome de Goodpasture] ou de lésions de capillarite pulmonaire [vascularites]).

Définition

La lipoprotéinose alvéolaire (LPA) est une maladie rare caractérisée par une accumulation de matériel phospho-lipo-protéinacé (protéines et lipides du surfactant) dans les alvéoles pulmonaires. Cette accumulation est liée à un défaut de clairance par les macrophages alvéolaires. Le diagnostic de LPA est suggéré par un scanner thoracique évocateur et confirmé par une lecture spécifique du lavage broncho-alvéolaire (LBA) : il ne nécessite que rarement une biopsie pulmonaire chirurgicale [7].

On distingue 3 types de LPA en fonction de leur étiologie : les LPA auto-immunes anciennement appelées primitives ou idiopathiques, les LPA secondaires et les LPA d’origine génétique. Les LPA d’origine génétique peuvent s’intégrer dans des syndromes touchant plusieurs organes, s’observent essentiellement chez l’enfant et leur présentation radio-clinique est relativement spécifique du gène en cause. Chez l’adulte, les LPA comprennent les formes auto-immunes, avec positivité des auto-anticorps sériques anti-GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor), et les formes secondaires. Celles-ci sont dues le plus souvent à une inhalation de toxique ou à une dysfonction du macrophage alvéolaire, en rapport soit avec une maladie hématologique, soit avec un déficit immunitaire. On ne détecte pas d’anticorps anti-GM-CSF dans les formes secondaires.

Partie 7 - Maladies vasculaires pulmonaires

En France, l’incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est de l’ordre de 160 cas pour 100 000 habitants répartis entre un tiers d’embolie pulmonaire (EP) et deux tiers de thrombose veineuse profonde (TVP) [1]. L’incidence de l’EP avec ou sans TVP demeure stable ou augmente sensiblement ces vingt dernières années alors que celle de la TVP isolée a significativement baissé [1]. L’incidence augmente très sensiblement avec l’âge : de l’ordre de 40 pour 100 000 entre 20 et 40 ans elle atteint près de 800 pour 100 000 après 75 ans. L’âge moyen au diagnostic était de 68 ± 17 ans dans un étude épidémiologique française [1]. L’incidence est à peu près identique chez l’homme et chez la femme [1].

L’hypertension pulmonaire (HTP) est définie par la présence au cathétérisme cardiaque droit d’une pression artérielle pulmonaire (PAP) moyenne (PAPm) augmentée. Depuis le premier congrès mondial de l’HTP en 1973, la définition retenue de l’HTP était une PAPm ≥ 25 mmHg. La PAPm normale étant de 14,0 ± 3,3 mmHg [6bis], la définition de l’HTP a évolué en 2019 lors du 6ème congrès mondial de l’HTP et l’HTP est désormais définie par une PAPm > 20 mmHg [12]. Les HTP pré-capillaires sont définies par l’association d’une PAPm > 20 mmHg, d’une pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) normale ≤ 15 mmHg et de résistances vasculaires pulmonaires ≥ 3 UW. Elles se distinguent des HTP post-capillaires (PAPO > 15 mmHg et RVP < 3 UW) qui sont le plus souvent dues à la répercussion sur la circulation pulmonaire d’une insuffisance cardiaque gauche (hypertension veineuse pulmonaire).

Les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) sont calculées en tenant compte du débit cardiaque (DC) exprimé en l/min selon la formule : (PAPm − PAPO)/DC. Au cours des HTAP précapillaires, les RVP sont supérieures à 3 mmHg/l/min (unités Wood, UW). Les recommandations récentes favorisent l’expression des RVP en UW au détriment des unités internationales classiques (80 dynes.s.cm–5 = 1 UW).

La classification des HTP permet de définir des sous-groupes partageant la même physiopathologie, les mêmes caractéristiques cliniques et les mêmes options thérapeutiques. Le Tableau S22-P07-C02-Idécrit la classification révisée à l’occasion du 6e congrès mondial de l’HTP en 2019 [12].

Tableau S22-P07-C02-I Classification des hypertensions pulmonaires (d’après [12]).

Le développement d’une hypertension pulmonaire (HTP) au cours de l’évolution des maladies respiratoires chroniques est un phénomène bien connu. Selon la classification des différentes formes d’HTP proposée par le 5e Symposium mondial sur l’HTP qui s’est tenu à Nice en 2013, ce type d’HTP appartient principalement au groupe 3 (HTP en rapport avec les maladies pulmonaires et/ou l’hypoxie) [27]. C’est dans ce groupe qu’on classe les formes HTP associées à la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), aux principales causes de maladies pulmonaires fibrosantes ou au syndrome emphysème-fibrose. Certaines formes d’HTP associées aux maladies pulmonaires chroniques peuvent aussi appartenir au groupe 5 (mécanismes multifactoriels, non complétement élucidés). Les formes d’HTP associées à l’histiocytose X, à la sarcoïdose, à la lymphangioléiomyomatose sont incluses dans ce groupe 5.

Partie 8 - Pathologie de la plèvre et de la paroi thoracique

La cavité pleurale est un espace virtuel au sein duquel règne une pression négative. Elle est délimitée par la plèvre viscérale qui recouvre la face externe du poumon et la plèvre pariétale qui tapisse le gril costal, le diaphragme et le médiastin. Le pneumothorax est défini par l’irruption d’air au sein de cette cavité pleurale, entraînant la perte de la pression négative habituelle, voire une pression positive. En fonction de l’importance de cette pression, il existe un collapsus partiel ou complet du poumon.

On distingue le pneumothorax spontané primaire (le terme « idiopathique » doit être abandonné) survenant chez un sujet sans pathologie respiratoire sous-jacente connue, le pneumothorax spontané secondaire et le pneumothorax traumatique. La symptomatologie clinique dépend du terrain respiratoire sous-jacent et de l’importance de la pression positive générée au sein de la cavité pleurale. Ces distinctions sont primordiales et la prise en charge thérapeutique qui en découle est différente suivant le tableau clinique et le type de pneumothorax.

Une pleurésie, syndrome fréquent, résulte d’un déséquilibre entre la formation et l’absorption du liquide par les feuillets pleuraux. Elle est définie par l’accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural en rapport avec une maladie qui peut être pulmonaire, pleurale ou extrapulmonaire. Les causes des pleurésies sont multiples et leur prise en charge nécessite dans un premier temps une enquête étiologique minutieuse, un examen clinique et des examens radiologiques complémentaires simples. Les étiologies sont le plus souvent dominées par les pleurésies cardiaques, infectieuses (tuberculose et parapneumonique essentiellement) et cancéreuses. Elles représentent 90 % des épanchements pleuraux.

Le développement pulmonaire commence le 26e jour post-conceptionnel, avec l’émergence du bourgeon trachéal à la face ventrale du tube digestif primitif. Il ne s’achèvera que vers l’âge de 2 ans après la naissance avec la fin de la multiplication alvéolaire. Il est d’ailleurs probable que des alvéoles puissent se former jusque tardivement dans l’enfance ou l’adolescence. Au niveau moléculaire, des interactions entre le mésenchyme et l’épithélium, finement régulées dans le temps et dans l’espace, contrôlent les différentes phases du développement pulmonaire [8].

La période embryonnaire, jusqu’à la 7e semaine, est caractérisée par la formation de la trachée et des bronches souches. Cette phase est sous le contrôle de facteurs mésenchymateux, comme Wnt2/2b et BMP4 (bone morphogenic protein 4), qui s’expriment dans le mésenchyme ventral et permettent la différentiation spatialisée d’un épithélium respiratoire, exprimant le marqueur Nkx2.1. La persistance d’un épithélium digestif, à la partie dorsale du tube digestif primitif, exprimant le marqueur Sox2, est favorisée par l’expression de Noggin, inhibiteur de BMP4, dans le mésenchyme postérieur [8].

Les traumatismes fermés du thorax (TFT), dont la fréquence est élevée et difficile à chiffrer du fait de leur gravité variable, touchent les hommes 3 fois sur 4. Ils surviennent lors d’accidents du travail (15 %), d’activités sportives et surtout au cours des accidents de la circulation (75 %). Près du tiers des accidentés de la route présente un TFT, qui est mineur 3 fois sur 4, mais une victime décédée sur deux en présente un. Vus au niveau des urgences hospitalières, pris en charge par les SAU (service d’accueil des urgences) et les SMUR (structure mobile d’urgence et de réanimation), ils ne sont pas systématiquement hospitalisés en chirurgie thoracique et, parmi ceux qui le sont, peu nécessiteront un geste chirurgical : la base de données de la Société de chirurgie thoracique Epithor [2]révèle que, sur 152 260 patients opérés en chirurgie thoracique de 2005 à 2011, 1 749, soit 1,1 %, l’ont été à l’occasion d’un TFT. La détection rapide des lésions et des organes lésés a été transformée par l’utilisation d’échographes performants et de la tomodensitométrie, au sein de structures hospitalières qui, à l’image des « Trauma centers » mettent au contact le service de réanimation d’urgence et le service d’imagerie.

Partie 9 - Insuffisance respiratoire chronique

L’insuffisance respiratoire chronique (IRC) est un syndrome consécutif à l’incapacité du système respiratoire à maintenir les gaz du sang dans leurs limites physiologiques en ventilation spontanée en air ambiant et au repos [2]. La mesure des gaz du sang artériel est donc indispensable au diagnostic positif de l’IRC.

Par convention, on parle d’IRC lorsque de façon constante est observée en ventilation spontanée en air ambiant et au repos une PaO2 (pression partielle en O2) inférieure à 70 mmHg et/ou une PaCO2 (pression partielle en CO2) supérieure à 45 mmHg, valeurs à partir desquelles est discutée la mise en place d’une assistance respiratoire au long cours. Ces bornes gazométriques sont néanmoins à interpréter en fonction de l’étiologie de l’IRC en cause.

Longtemps dominée en fréquence par l’insuffisance respiratoire chronique obstructive (IRCO) secondaire aux bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), l’IRC voit actuellement croître la part liée à la grande obésité responsable d’une IRC restrictive (IRCR) [12]. Dans la cohorte de patients sous ventilation non invasive (VNI) de l’ANTADIR, rassemblant 2 357 personnes à la fin de l’année 2019, 26 % étaient des BPCO et 22 % des sujets porteurs d’un syndrome obésité hypoventilation.

L’insuffisance respiratoire chronique restrictive (IRCR) correspond à une défaillance du système respiratoire à l’origine d’une diminution des volumes pulmonaires mise en évidence par les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). Elle s’oppose à l’insuffisance respiratoire obstructive caractérisée par une limitation des débits respiratoires.

Partie 10 - Autres affections respiratoires

Les pathologies respiratoires au cours du sommeil sont multiples. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est la pathologie la plus fréquente (environ 5 % de la population générale, augmentant avec l’âge et de prévalence identique chez l’homme et la femme après la ménopause) [23]. Les principales conséquences en sont la somnolence diurne excessive et les troubles cognitifs associés, y compris une augmentation du risque d’accidents de la route, et des conséquences cardiovasculaires chroniques, hypertension, insuffisance coronaire et troubles du rythme cardiaque [29, 38]. Il existe une augmentation de la mortalité notamment cardiovasculaire et un risque accru de mourir la nuit [29].

D’autres anomalies, plus rares, existent, telles que la respiration périodique et les apnées centrales au cours de l’insuffisance cardiaque (respiration de Cheyne-Stokes) [36]ou la baisse de la ventilation au cours du sommeil chez l’obèse (hypoventilation) [7]. C’est le contrôle de la ventilation au cours du sommeil qui est modifié, entraînant une augmentation de la ventilation par activation sympathique ou stimulation directe des récepteurs intrapulmonaires au cours de l’insuffisance cardiaque par exemple, entraînant apnées centrales et respiration périodique du fait de l’hypocapnie chronique. La ventilation peut aussi être diminuée du fait des effets de l’obésité. Celle-ci peut non seulement entraîner une surcharge mécanique sur le système respiratoire, favoriser la survenue d’apnées obstructives mais surtout une réduction de réponse ventilatoire au CO2 (altération de la chémo-sensibilité d’origine complexe : comorbidités, résistance à la leptine, etc.) [7].

La consommation de tabac est la première cause évitable de morts prématurées en France avec 73 000 morts par an, soit 200 morts par jour [S22-P10-C2-BIB8]. Une personne qui fume toute sa vie a une « chance » sur deux de mourir de son tabagisme et perd en moyenne 10 à 15 ans de vie confortable.

La consommation de tabac a commencé à diminuer à partir des années 1970, suite aux différentes législations (lois Veil et Evin) et mesures introduites. Le nombre de fumeurs a fortement baissé à la suite du Plan Cancer 1 avec augmentations importantes des prix en 2003-2004, puis ce nombre est resté stable au cours du temps, jusqu’à ces dernières années où la prévalence du tabagisme chute à nouveau depuis l’introduction du paquet neutre et des nouvelles hausses de prix.

En France en 2018, 35,3 % des hommes et 28,9 % des femmes se déclaraient fumeurs, soit 32 % de la population adulte. En 2017, 25,1 % des garçons et filles de 17 ans fumaient tous les jours. Cette consommation des jeunes est très élevée par rapport à celles d’autres pays européens.

Cette consommation n’est pas une fatalité puisque les pays qui ont assumé une politique énergique avec mise en œuvre de la Convention Cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac (CCLAT) [S22-P10-C2-BIB14]voient le pourcentage d’adultes fumeurs diminuer de façon rapide avec des taux de 21 % en Norvège, 15 % au Royaume-Uni et en Finlande et de 10 % en Californie.

Plus de 800 médicaments sont susceptibles d’induire un effet indésirable pulmonaire. Si l’on prend en compte les procédures, les drogues illicites et différents autres toxiques, ce chiffre est bien plus important. Les effets sont variés et les tableaux radio-cliniques multiples ; ils peuvent concerner la commande centrale, les voies aériennes supérieures (exemple des angio-œdèmes induits par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, IEC) ou inférieures, le parenchyme, jusqu’à la plèvre et les vaisseaux pulmonaires (hypertension artérielle pulmonaire, HTAP, après prise d’anorexigènes). Dans un nombre significatif de cas, les effets iatrogènes pulmonaires peuvent mettre en jeu le pronostic vital et sont létaux dans au moins 3 % des cas ; il est donc indispensable de les connaitre afin de savoir les évoquer, de les chercher scrupuleusement lors de l’interrogatoire et de les prendre en charge rapidement.

Depuis le milieu du XXe et surtout depuis le début du XXIe siècle, nous sommes confrontés à une accélération incroyable des connaissances médicales et à l’apparition quasi-exponentielle de nouveaux traitements. La démarche, devant toute suspicion de pathologie iatrogénique, doit être rigoureuse quels que soient le médicament et la maladie sous-jacente. Cette démarche est la même pour tous les médicaments. Des traitements anciens déjà connus de longue date pour leur caractère pneumotoxique sont toujours prescrits et le niveau de connaissance des toxicités rencontrées doit toujours être maintenu ; c’est typiquement le cas avec l’amiodarone ou le méthotrexate. Les traitements « innovants » et notamment les biothérapies se multiplient. Ils ont des indications précises et sont souvent très efficaces pour maitriser les formes sévères de certaines maladies elles-mêmes parfois associées à une atteinte respiratoire. Ils sont à l’origine de nouveaux effets secondaires respiratoires comme c’est le cas récemment avec l’apparition des inhibiteurs de point de contrôle utilisés en oncologie. Comme les thérapeutiques à disposition et de fait, les pathologies iatrogéniques rencontrées évoluent très rapidement, une mise à jour bibliographique permanente est nécessaire. Toutes les atteintes pulmonaires iatrogéniques des traitements sont listées sur le site www.pneumotox.com. Ce chapitre a pour but d’ouvrir l’esprit à ce pan immense de la pathologie respiratoire et de proposer une démarche rigoureuse indispensable.

L’utilisation de produits chimiques, sans cesse plus nombreux dans les secteurs industriels, artisanaux, agricoles, expose la plupart des travailleurs à des risques de toxicité aiguë ou chronique, en particulier pour l’appareil respiratoire, par action corrosive, irritante, allergisante, asphyxiante, fibrogène, cancérogène, etc. (Tableau S22-P10-C04-I). L’exposition à ces substances dans l’air ambiant ou sur les surfaces des postes de travail, même à des concentrations et pour des durées d’exposition faibles, implique pour les travailleurs concernés une surveillance médicale particulière. La plupart des effets de ces substances sur la santé peuvent faire l’objet de réparation dans un tableau de maladie professionnelle (MP) dans le régime général (RG) ou agricole (RA).

La littérature scientifique montre que l’exposition à la pollution de l’air et l’apparition de problèmes respiratoires sont étroitement liées. Lors de l’inhalation, un acte nécessaire à la vie, de l’air pénètre dans les poumons par les voies respiratoires hautes et basses pour rejoindre les poumons grâce à un mouvement d’expansion de la cage thoracique qui augmente en volume. Le corps humain a besoin d’environ 4,7 litres d’air par minute pendant la phase de sommeil, de 5 à 10 l/min pendant une activité normale et jusqu’à 60 l/min lors d’un effort physique. Normalement, l’air sec au sol est composé d’environ 78,09 % d’azote (N2), de 20,90 % d’oxygène (O2), de 0,93 % d’argon (Ar) et de 0,04 % de dioxyde de carbone (CO2), plus d’autres composants en petites quantités.