S28 Gynécologie

Explorations générales

Frottis

Les FCV (frottis cervicovaginaux) constituent le meilleur dépistage de masse des lésions précancéreuses du col utérin, cancer fréquent chez la femme (1 200 décès par an en France). Leur pratique régulière et systématique diminue la morbidité et la mortalité du cancer du col utérin.

Ils s’adressent non seulement à une population à risque, mais ils doivent également être effectués régulièrement chez toute femme en période d’activité génitale.

Leur efficacité nécessite des conditions de prélèvement bien définies, une interprétation cytologique rigoureuse basée sur une terminologie adéquate des résultats.

Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus a été mis en place en 2018, les recommandations ont été un peu modifiées, ouvrant la place à l’HPV (voir https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus).

Le dépistage organisé a fait la preuve de sa supériorité par rapport au dépistage individuel (ou spontané) en termes d’efficacité, d’efficience, ainsi que d’équité et d’égalité d’accès à la prévention. Il permet de mettre en œuvre une démarche d’assurance qualité. Il peut être évalué (et amélioré). Il permet de rationaliser les moyens mis en œuvre : compenser l’augmentation des coûts liés à l’augmentation de la participation par une diminution des gaspillages (actes et interventions inutiles).

Il continue de s’appuyer sur les acteurs traditionnels : gynécologues médicaux et obstétriciens, médecins généralistes, sages-femmes, anatomo-cytopathologistes et biologistes.

Infections génitales basses

Maître symptome = leucorrhées, mais attention toute leucorrhée n’est pas pathologique

La leucorrhée est un des symptômes les plus fréquents en gynécologie et peut témoigner d’atteintes diverses qu’il faut savoir reconnaître.

Il peut s’agir de leucorrhée physiologique : celle-ci constitue un écoulement à recrudescence cyclique pré-ovulatoire, qui peut être amplifié par un ectropion cervical. L’écoulement est séreux, incolore et inodore, habituel pour la patiente. Ces leucorrhées physiologiques proviennent également pour partie des sécrétions des glandes annexes (Skène et Bartholin) et de la désquamation vaginale.

Ailleurs, il s’agit d’un processus pathologique. L’affection causale peut se résumer à ce seul signe et cette leucorrhée est alors le témoin d’une infection locale « basse », cervicovaginale, qu’il faut traiter de façon spécifique. Elle peut également s’inscrire dans un tableau d’atteinte génitale plus sévère « haute », constituant un symptôme de cette infection utérine, tubaire et pelvienne. Plus rarement, elle peut traduire la surinfection d’une lésion anatomique, en particulier maligne, dont l’abord thérapeutique est évidemment totalement différent.

Les myomes utérins (ou fibromes ou léiomyomes) sont des tumeurs bénignes de cellules musculaires lisses issues du myomètre et mises en évidence chez plus de la moitié des femmes en France [1]. Ils peuvent être uniques ou multiples. Ils sont le plus souvent asymptomatiques et découverts de façon fortuite lors d’un examen gynécologique. Leur nombre, leur taille et leur localisation peuvent être à l’origine de nombreux symptômes (douleur, saignement, infertilité). Actuellement, en cas de myomes symptomatiques, de nombreux traitements existent.

L’endométriose est un pathologie gynécologique bégnine fréquente qui survient chez les femmes en âge de procréer avec une prévalence variant de 6 % à 10 %. C’est une maladie inflammatoire œstrogéno-dépendante définie par la présence de tissu endométrial (cellules épithéliales et stromales) en dehors de la cavité utérine. Les deux symptômes principaux de l’endométriose sont des douleurs pelviennes et l’infertilité avec un impact important sur la qualité de vie des patientes. Elle peut être aussi totalement asymptomatique.

L’endométriose est hétérogène et caractérisée par trois phénotypes principaux : l’endométriose superficielle (SUP) dans laquelle des lésions superficielles d’endomètre apparaissent sur le péritoine, l’endométriose ovarienne ou endométriome (OME) qui sont des kystes de tissu endométrial se développant dans l’ovaire et l’endométriose profonde (EP). L’EP est définie par des lésions sous-péritonéales pénétrant dans les tissus avec une profondeur d’au moins 5 mm sous la surface péritonéale (par exemple au niveau des ligaments utéro-sacrés) ou par des lésions infiltrant la musculeuse des organes pelviens (vessie, intestins, uretères…). Les nodules d’EP sont rarement isolés, avec une distribution multifocale. La présence d’OME douloureux est un indicateur d’EP plus grave. Des formes extra pelvienne d’endométriose sont décrite : plèvre, diaphragme, ombilic notamment.

La Société Américaine pour la Médecine Reproductive (ASRM) a classé l’endométriose en quatre stades (I, II, III et IV). Cette classification est basée sur l’évaluation chirurgicale de la taille, de l’emplacement et de la gravité des lésions endométriosiques, mais aussi selon la présence d’adhérences.

L’adénomyose est une maladie caractérisée par une infiltration de tissu endométrial dans le myomètre, fréquemment associée à l’endométriose. L’adénomyose contribue, indépendamment de l’endométriose, à la douleur, à l’infertilité et peut causer des saignements (ménorragie et métrorragie). Comme l’endométriose, elle peut avoir un impact important sur la qualité de vie des patientes. Différentes classifications sont proposées mais on distingue classiquement l’adénomyose diffuse, focale et des kystes adénomyosiques (ou adénomyome).

Les troubles de la statique pelvienne regroupent les prolapsus génitaux et l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité urétrale. Ces deux maladies distinctes sont parfois associées chez une même patiente et ont les mêmes facteurs de risque. Elles ont également la même unique conséquence pour les patientes qui en souffrent : une altération de la qualité de vie. Il s’agit de pathologies fonctionnelles.

Les principaux facteurs de risque sont :

– les modifications des pressions abdominales sur le plancher pelvien : par augmentation des pressions (constipation chronique, bronchite chronique, activités sportives mal conduites) ou par un défaut d’orientation des viscères (antécédent de chirurgie pelvienne) ;

– les anomalies des viscères pelviens (position, taille (obésité), rapports entre eux) ;

– une dégradation du tissu conjonctif de soutien liée au vieillissement, à la carence hormonale de la ménopause, aux conséquences des grossesses et des accouchements.

Une malformation utérine (MU) est une anomalie malformative congénitale résultant d’un défaut ou d’un arrêt du développement de l’appareil reproducteur féminin au cours de l’embryogenèse. L’incidence des MU est difficile à apprécier dans la littérature ; elle est estimée entre 1 et 10 % dans la population générale [1], [2]. Chez les femmes infertiles, la fréquence des MU est comprise entre 3 et 3.5 % [3].

Selon l’âge gestationnel de survenue de cet arrêt de développement, on différencie plusieurs types de malformations. L’organogenèse de l’appareil reproducteur feminine se déroule de la 3e à la 17e semaine de la vie embryonnaire. La MU résulte soit d’une anomalie de la différenciation, soit d’une anomalie de la migration (aplasie uni- ou bilatérale), soit d’une anomalie de la fusion (utérus bicorne uni- ou bicervical), soit d’une anomalie de la résorption des canaux de Muller (utérus cloisonné).

Les synéchies sont un accolement partiel ou total (syndrome d’Asherman) des parois de l’utérus, survenant de façon non physiologique après abrasion ou destruction de la muqueuse endométriale.

Le premier cas d’adhérences intra-utérines a été décrit par Fritsch en 1894 [1]. Puis, Asherman a décrit dès 1948 ce syndrome d’accolement des parois qui porte aujourd’hui son nom [2].

Cette pathologie est un problème de santé publique car responsable de multiples symptômes fonctionnels, de pathologies obstétricales et d’infertilité. Il s’agit d’une des principales causes d’infertilité secondaire : dans une population de femmes infertiles, le taux de synéchies retrouvé à l’hystéroscopie varie de 1,7 à 7 % pour de nombreux auteurs [3].

La prévalence varie en fonction de nombreux facteurs : la fréquence des avortements, la méthode d’évacuation des rétentions trophoblastiques, l’incidence de la tuberculose génitale et des infections du post-partum, et les critères et méthodes diagnostiques des synéchies intra-utérines. La prévalence des synéchies est probablement sous-estimée en raison de la symptomatologie modérée et hétérogène et de l’absence d’outils diagnostiques non invasifs et fiables.

Actuellement, le diagnostic peut être suggéré par hystérosalpingographie mais l’hystéroscopie reste le seul outil diagnostique fiable [4]. De nombreuses classifications ont décrit les synéchies utérines ; les plus connues sont, notamment, la classification de March et de la société européenne d’hystéroscopie (Tableaux S28-P01-C07-I et S28-P01-C07-II).

Les lésions bénignes sont fréquentes, sans conséquences majeures hormis la survenue d’épisodes infectieux à répétition ou d’hémorragies.

Elles peuvent être développées à partir de l’épithélium pavimenteux :

– l’ectropion correspond à une éversion de la muqueuse endocervicale au-delà de l’orifice externe. Cet épithélium glandulaire est fragile et peut se surinfecter, être responsable de métrorragies après les rapports. On déconseille les gestes thérapeutiques agressifs sur ces lésions en raison du risque de sténose du col et d’insuffisance de production de glaire qui peuvent en découler. Un traitement anti-infectieux local permet habituellement de contrôler les leucorrhées abondantes ;

– des polypes uniques ou multiples parfois prolabés peuvent apparaître.

– l’adénose, ectopie de muqueuse glandulaire à distance de l’orifice externe, est une pathologie surtout rencontrée chez les filles de mères ayant pris du DES (diéthylstilbestrol) pendant leur grossesse.

Elles peuvent correspondre à des greffes tissulaires :

– kyste d’inclusion épidermoïde,

– endométriose parfois avec un saignement extériorisé.

Elles peuvent appartenir à la pathologie générale tumorale des tissus mous : adénofibrome, léiomyome, angiome.

L’endomètre est constitué de glandes, d’un chorion cytogène et de vaisseaux. Ces structures sont dépendantes de l’œstradiol et de la progestérone pour leur croissance et leur différenciation. L’œstradiol stimule la prolifération des trois compartiments et notamment celle des cellules glandulaires faisant apparaître de nombreuses mitoses. La progestérone antagonise cet effet en faisant disparaître les mitoses et promeut une différenciation sécrétoire de l’épithélium glandulaire. Elle est aussi responsable d’une modification morphologique et fonctionnelle des cellules du chorion cytogène aboutissant à un aspect de prédécidue favorable à la nidation d’un éventuel œuf. En l’absence de grossesse, l’endomètre desquame en fin de cycle menstruel.

Toute situation endogène (anovulation, dysovulation, obésité) ou iatrogène (contraception, traitement de ménopause) qui soumet l’endomètre à une imprégnation œstrogénique unique ou prédominante sera responsable d’une prolifération glandulaire exagérée.

Infections

Candidoses vulvo-vaginales (CVV)[1]

Elles sont dues, dans la plupart des cas à Candida Albicans, levure « opportuniste », hôte habituel du tube digestif. La CVV n’est une maladie sexuellement transmissible mais résulte d’une altération de l’immunité vaginale contre leCandida Albicans. Elle se manifeste typiquement par un prurit, des brûlures et des leucorrhées. A l’examen, la muqueuse vulvaire est rouge, parfois œdématiée et fissurée. La prise d’antibiotiques, les rapports sexuels (par un effet mécanique, comme pour les cystites), le diabète non équilibré, le stress peuvent en favoriser l’apparition.

Les poussées sont le plus souvent espacées et répondent rapidement au traitement antifongique mais la candidose peut aussi être récidivante justifiant un traitement antifongique suspensif prolongé. Ce type de traitement ne sera institué qu’après confirmation du diagnostic par examen direct et culture des sécrétions vaginales et de l’érythème périnéo-vulvaire s’il est présent.

Tumeurs de l’ovaire présumée bénignes

Épidémiologie

Les TOPB peuvent être de nature organique ou fonctionnelle.

Leur prévalence est estimée entre 14 et 18 % chez les femmes ménopausées et aux alentours de 7 % chez les femmes asymptomatiques en période d’activité génitale.

Les kystes organiques développés à la surface ou au sein du parenchyme ovarien sont des formations arrondies, limitées par une paroi, et tendues par un épanchement liquidien central, séreux, muqueux, ou hématique. On en rapproche, les kystes dermoïdes, les tératomes matures, constitués par différents tissus, graisseux, osseux et dentaires, eux aussi entourés par une membrane. Tous relèvent habituellement d’un traitement chirurgical mais les indications varient en fonction de la taille et de l’âge de la femme [1], [2].

Les kystes fonctionnels sont de simples hypertrophies d’un follicule ou d’un corps jaune. Ces formations le plus souvent disparaissent lors de la prochaine période menstruelle. Un traitement antigonadotrope par pilule ou progestatif puissant doit être tenté en cas de persistance post-menstruelle afin de faire la différence avec un kyste organique qui sera seul à opérer.

Une variété intermédiaire est représentée par les dystrophies cloisonnées et kystiques des ovarites sous-péritonéales post-opératoires, ou succédant à une inflammation pelvienne [3].

L’ovaire peut aussi donner naissance à des formations solides de nature bénigne, dont la plus fréquente est constituée par les fibromes, développés à partir de la charpente fibreuse de la gonade.

A part, diverses tumeurs hormono-sécrétantes (tumeurs de la granulosa, du hile, à stroma fonctionnel, ou arrhénoblastomes) sont issues, des cellules androgéno- ou œstrogéno-sécrétantes de l’ovaire.

Premier cancer chez la femme, il est accessible dans la plupart des cas au dépistage précoce et à un traitement conservateur.

Définitions
L’aménorrhée se définit par l’absence de cycle menstruel chez la fille. On distingue les aménorrhées :
– primaire : pas de menstruation après l’âge de 15 ans, ou plus de trois ans après le début du développement mammaire ;
– secondaire : arrêt des règles depuis plus de 3 mois chez une femme bien réglée au préalable ;
– primo-secondaire : une ou deux menstruations spontanées puis arrêt ou premières règles provoquées par un traitement hormonal.
L’absence de règles est physiologique pendant la grossesse, la lactation et la ménopause. En dehors de ces périodes, toute interruption du cycle menstruel est anormale, nécessitant une enquête étiologique.
L’anomalie à l’origine de l’aménorrhée peut siéger :
– au niveau central, hypothalamo-hypophysaire ou supra-hypothalamique, son origine est alors dit haute ;
– au niveau ovarien, son origine est dite basse ;
– au niveau du tractus reproducteur.

L’infertilité est définie par l’organisation mondiale de la santé (OMS) comme l’absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception.

Elle peut être :

– primaire : aucune conception, enfant vivant n’ont pu être obtenus ;

– secondaire : une ou plusieurs grossesses sont survenues mais il y a une incapacité à obtenir une nouvelle conception (ou une nouvelle naissance).

On considère au niveau épidémiologique que seulement 3 à 5 % des couples auront une infertilité définitive.

La fécondabilité des couples est de 25 à 30 % pour chaque cycle. Parmi les couples, 16-17 % auront une difficulté à concevoir et seulement 3 % des couples resteront définitivement infertiles.

La fécondabilité diminue bien sûr avec l’âge pour être pratiquement nulle après 45 ans.

Depuis la naissance de Louise Brown en 1978 (première naissance obtenue après fécondation in vitro), les techniques de procréation médicale assistée se sont considérablement développées. En effet, plus de 5 millions d’enfants sont nés après fécondation in vitro et ceci représente plus de 0,3 à 0,5 % des naissances chaque année.

L’utilisation d’une contraception, qu’elle soit hormonale ou mécanique, a pour but d’empêcher la survenue d’une grossesse non désirée pendant une période donnée et ce, de façon réversible, contrairement à la stérilisation qui est une méthode définitive.

De très nombreuses méthodes contraceptives sont actuellement disponibles en France : hormonales ou mécaniques ; administrées par voie orale, sous-cutanée, vaginale ou sous forme de dispositif intra-utérin ; réversibles ou définitives.

Malgré un large choix, la contraception idéale n’existe pas, chaque méthode présentant ses avantages mais aussi ses inconvénients.

La contraception œstro-progestative est l’une des méthodes de première intention pour les femmes ne présentant pas de facteur de risque métabolique, cardio-vasculaire ou carcinologique. La contraception par progestatif seul est particulièrement indiquée en cas de contre-indication à la pilule combinée ou chez les femmes de plus de 40 ans. Les dispositifs intra-utérins peuvent être proposés à tout âge et ne sont pas uniquement destinés aux multipares. Les méthodes de stérilisation permettent d’apporter une réponse contraceptive appropriée dans certaines situations. La contraception d’urgence offre une solution temporaire en cas de rapport à risque. Enfin, les préservatifs, masculins ou féminins, sont les seules méthodes efficaces dans la prévention des infections sexuellement transmissibles.

La ménopause se définit comme la cessation définitive des menstruations, secondaire à la perte de la fonction ovarienne due à la disparition du capital folliculaire et l’arrêt des sécrétions hormonales ovariennes. Cliniquement, la ménopause naturelle est diagnostiquée après 12 mois d’aménorrhée, il s’agit donc toujours d’un diagnostic rétrospectif. En Europe, l’âge moyen de la ménopause naturelle est d’environ 51 ans. Compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie et du vieillissement de la population, le nombre de femmes ménopausées en France a considérablement augmenté depuis que les classes d’âge du baby-boom ont atteint l’âge de la ménopause (> 14 millions). L’espérance de vie des femmes en France est de 84 ans au moins. Un nombre croissant de femmes passera donc plus d’un tiers de sa vie en période post-ménopausique. Les conséquences de cette carence œstrogénique à court, moyen et long terme posent donc un véritable problème de Santé Publique. L’utilisation des traitements hormonaux de ménopause (THM) a varié en fonction du temps et des différentes publications médicales largement diffusées dans les médias. Après une phase d’engouement de cette utilisation, les publications à partir de 2002 de deux essais randomisés américains de la « women health initiative » (WHI) diffusés à une large échelle et des études de cohortes sur le risque mammaire ont largement contribué à diminuer cette utilisation qui actuellement ne concerne qu’environ 10 % des femmes ménopausées.