S29-P03-C06 Néphropathies associées aux gammapathies monoclonales

Les gammapathies monoclonales se définissent par la présence dans le sérum et/ou les urines d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale, produite par un clone lymphocytaire B. Ce clone est le plus souvent plasmocytaire sécrétant une IgG, une IgA, une IgD ou une chaîne légère (CL) isolée, et plus rarement lymphocytaire (CD20+) ou lymphoplasmocytaire sécrétant habituellement une IgM. Le clone reste typiquement quiescent pendant une période prolongée, situation correspondant cliniquement à la définition de gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). Il évolue secondairement vers le stade d’hémopathie symptomatique, lorsque survient une atteinte d’organe liée spécifiquement à la masse tumorale élevée, correspondant alors selon la nature du clone à un myélome multiple, une maladie de Waldenström (MW) ou un lymphome malin non hodgkinien. L’étape intermédiaire est représentée par le stade d’hémopathie indolente. Pour le myélome multiple, les critères définissant le caractère symptomatique (CRAB) regroupent classiquement hypercalcémie, insuffisance rénale secondaire à une néphropathie à cylindres myélomateux (NCM), anémie, et lésions ostéolytiques.

Les atteintes rénales sont les complications les plus fréquentes des gammapathies monoclonales. Elles peuvent être séparées en deux catégories selon les caractéristiques de la prolifération B sous-jacente. Le premier groupe survient toujours dans le contexte d’une hémopathie de forte masse avec production d’une Ig monoclonale en quantité abondante. La plus fréquente est la néphropathie à cylindres de chaînes légères, caractéristique du myélome symptomatique, et parfois observée au cours de la MW ou de la leucémie lymphoïde chronique (LLC). Une manifestation plus rare est la formation de thrombi glomérulaires d’IgM monoclonale au cours des MW de forte masse tumorale.

Le second groupe s’observe le plus souvent en dehors de toute hémopathie symptomatique. En effet, l’atteinte rénale ne dépend pas de la quantité d’Ig produite mais de sa toxicité propre, déterminée par les propriétés physicochimiques de l’Ig et notamment de son domaine variable. L’association d’une néphropathie induite directement ou indirectement par un petit clone plasmocytaire ou lymphocytaire sans critèr…