S29-P05-C04 Épuration extrarénale de suppléance

Lorsqu’approche le stade où l’homéostasie de l’organisme ne peut plus être correctement assurée par les reins, un traitement de suppléance par dialyse chronique doit être proposé dans le cas largement majoritaire où la transplantation préemptive d’un greffon rénal à partir d’un donneur vivant n’a pas pu être réalisée.

Chez un patient régulièrement suivi, dont la pression artérielle et les paramètres biochimiques plasmatiques sont bien contrôlés, l’insuffisance rénale reste le plus souvent asymptomatique. L’indication à débuter un traitement par dialyse chronique se fonde alors sur des critères biologiques attestant de la réduction de la filtration glomérulaire. Le critère habituellement accepté est une valeur estimée du débit de filtration glomérulaire (DFG) comprise entre 5 et 10 ml/min pour 1,73m2 de surface corporelle. Un second critère est l’élévation de l’urée sanguine au-delà de 35 mmol/l.

Dans l’idéal, la dialyse doit être commencée sur ces critères, même en l’absence de retentissement clinique. En fait, il est habituel que se manifestent, au stade ultime de l’insuffisance rénale, une asthénie marquée et des troubles digestifs (nausées ou vomissements), qui contribuent à faciliter l’acceptation du traitement par les patients.

Dans certains cas, la décision doit être prise dans des conditions de semi-urgence, voire d’urgence, notamment chez les patients irrégulièrement suivis au stade de l’insuffisance rénale. La survenue d’une surcharge circulatoire avec subœdème pulmonaire, d’une HTA sévère et difficile à contrôler, d’une péricardite, d’une hyperkaliémie rebelle, d’une acidose profonde ou de vomissements répétés sont des indications à débuter rapidement le traitement par dialyse chronique. L’œdème pulmonaire résistant au furosémide et l’hyperkaliémie très sévère et menaçante sont des circonstances plus rares justifiant de débuter le traitement par dialyse en urgence.