S31-P03-C02 Prophylaxie thrombo-embolique en chirurgie

S31-P03-C02 Prophylaxie thrombo-embolique en chirurgie

S31

Anesthésie, réanimation et médecine péri-opératoire

Benoît Plaud et Serge Molliex

Chapitre S31-P03-C02

Prophylaxie thrombo-embolique en chirurgie

Marc Samama et Pierre Albaladejo

 

La prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) fait partie intégrante de la médecine péri-opératoire. Elle a beaucoup gagné en efficacité depuis le début des années 1970. Il n’était pas rare à cette époque d’observer un taux élevé de thromboses veineuses symptomatiques, mais aussi d’embolies pulmonaires, parfois mortelles, dans les services de chirurgie orthopédique ou de chirurgie carcinologique. Les équipes médicales étaient fort démunies face à ce risque. Ces événements sont devenus beaucoup plus rares grâce à la prophylaxie systématique. C’est l’héparine non fractionnée par voie sous-cutanée (Calciparine®) qui a d’abord été utilisée dans cette indication avec des résultats satisfaisants (près de 67 % de réduction du risque comparativement au placebo ou l’absence de traitement). Puis sont arrivées les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), encore plus puissantes (80 % de réduction des événements), avec une bien meilleure biodisponibilité. La prophylaxie mécanique a accompagné ces progrès pharmacologiques avec les bas de contention et la compression pneumatique intermittente. Enfin, depuis 2010, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont utilisés en prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie de la prothèse totale de hanche ou de genou. Le risque thrombo-embolique post-opératoire évolue : il augmente compte tenu de la population qui accède à la chirurgie (plus âgée, plus de comorbidités), il diminue car les parcours et les prises en charge ont considérablement évolué (techniques chirurgicales et anesthésiques, ambulatoire, récupération accélérée après chirurgie).

Recommandations

En France, ce sont le plus souvent les anesthésistes-réanimateurs qui sont en charge de la prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse post-opératoire. Ils se réfèrent à des recommandations de leur société savante, la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), publiées pour la première fois en 2005 et mises à jour en 2011 [9], [10]. Ces recommandations sont en ligne avec celles de l’American College of Chest Physicians (ACCP) publiées dans la revue Chest depuis de nombreuses années, tout au moins jusqu’à la 8e édition [5]. Très schématiquement, elles tiennent compte du risque patient (

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