Médecine interne
Chapitre S03-P01-C18
Polychondrite chronique atrophiante
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La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une connectivite rare caractérisée par une inflammation récidivante, parfois suivie de dégénérescence et de déformation des cartilages de l’oreille, du nez, du larynx et de l’arbre trachéobronchique [5], [6], [10]. Les autres atteintes fréquentes, comme les arthrites, l’inflammation oculaire, l’atteinte audiovestibulaire, l’atteinte cutanée, l’insuffisance valvulaire et les vascularites systémiques associées pouvant atteindre les vaisseaux de tout calibre, permettent de la classer au sein des maladies systémiques.
Épidémiologie
La PCA peut débuter à tout âge, mais surtout chez l’adulte d’âge moyen, avec une légère prédominance féminine. L’âge moyen au diagnostic est d’environ 46 ans [10]. Des observations sont décrites aux âges extrêmes de la vie (2 à 87 ans). Elle touche toutes les ethnies. Le retard au diagnostic est habituel [10]. L’incidence annuelle de la PCA a été évaluée à 3,5 par million d’habitants aux États-Unis. La prévalence serait de 4,5 par million d’affiliés au département de la Défense aux États-Unis [5].
Manifestations cliniques
Circonstances de découverte
La symptomatologie initiale est très variable. Les manifestations révélatrices sont le plus souvent articulaires. Lorsqu’elles sont inaugurales, les chondrites touchent plus souvent le pavillon de l’oreille que le nez ou l’arbre respiratoire. Elles sont absentes initialement dans la moitié des cas et souvent retardées de plusieurs mois ou années. Leur survenue permet alors de rectifier secondairement le diagnostic d’une atteinte articulaire, oculaire, cutanée ou audiovestibulaire non étiquetée. La PCA peut exceptionnellement se révéler par une fièvre prolongée inexpliquée.
Chondrites
Elles caractérisent la maladie et sont requises pour retenir le diagnostic qui reste clinique. Il faut savoir les rechercher à l’interrogatoire, d’autant qu’elles ne sont pas toujours mises en avant par le patient. Les atteintes inflammatoires récidivantes des structures cartilagineuses peuvent parfois conduire à leur destruction et à l’atrophie.
Chondrite de l’oreille externe
La chondrite du pavillon de l’oreille est pathognomonique de la PCA. Elle se rencontre initialement dans 20 % des cas mais survient chez 90 % des patients au cours de l’évolution. Uni- ou bilatérale, elle se manifeste par une tuméfaction rouge, parfois violacée, chaude, douloureuse au moindre contact, atteignant tout le pavillon de l’oreille mais respectant le lobule non cartilagineux (Figure S3-P1-C18-1). Elle persiste quelques jours ou semaines avant de régresser spontanément pour réapparaître à une fréquence variable. Le pavillon de l’oreille peut devenir atrophique et perdre son relief normal. Lorsque le cartilage de l’oreille s’affaisse, l’oreille prend progressivement en aspect en « chou-fleur » (Figure S3-P1-C18-2). Sa consistance est alors flasque ou indurée par l’apparition de calcifications ou d’une ossification du tissu conjonctif cicatriciel qui a remplacé le cartilage.
Chondrite aiguë auriculaire au cours de la polychondrite chronique atrophiante. La tuméfaction sensible et la rougeur touchent le -pavillon de l’oreille, mais respectent le lobule non cartilagineux.
Chondrite auriculaire récidivante de la polychondrite chronique atrophiante associée à une modification du relief du cartilage de l’oreille.
Chondrite nasale
La chondrite nasale révèle la PCA dans 15 % des cas mais survient chez 65 % des patients au cours de l’évolution. Elle réalise une inflammation sensible de la racine du nez, mais moins marquée que celle du pavillon de l’oreille. Elle s’accompagne rarement d’obstruction, de rhinorrhée ou d’épistaxis. Une atrophie peut lui succéder ou survenir à bas bruit pour réaliser un affaissement de la cloison cartilagineuse du nez « en pied de marmite » ou « en selle » indolore et définitif (Figure S3-P1-C18-3).
Ensellure nasale par affaissement de la cloison cartilagineuse du nez.
Chondrites laryngée et trachéobronchique
Elles sont révélatrices dans 10 % des cas, mais surviennent au cours de l’évolution chez 50 % des patients. Elles sont plus fréquentes chez la femme. Elles doivent être recherchées systématiquement à l’interrogatoire car elles peuvent menacer le pronostic vital. Elles sont responsables du tiers des décès.
La chondrite laryngée est responsable de douleur spontanée ou provoquée à la palpation sus-thyroïdienne mais surtout de dysphonie avec raucité de la voix, voire d’aphonie. Ces manifestations doivent donner l’alerte. Les poussées évolutives laryngées peuvent conduire à une sténose définitive responsable de dyspnée inspiratoire et pouvant nécessiter une trachéotomie en urgence, transitoire ou définitive.
L’atteinte des cartilages trachéobronchiques s’associe ou non à l’atteinte laryngée et représente l’atteinte potentiellement la plus sévère. Elle entraîne une dyspnée souvent expiratoire, parfois accompagnée de douleurs, de toux ou d’infections bronchopulmonaires répétées et éventuellement sévères. Le risque est la constitution d’une insuffisance respiratoire obstructive par sténose définitive trachéale ou bronchique ou par chondromalacie responsable d’un collapsus expiratoire trachéobronchique. L’atteinte de l’arbre bronchique est souvent diffuse, parfois asymptomatique et alors dépistée uniquement sur les épreuves fonctionnelles respiratoires. Une endoscopie, une intubation ou une trachéotomie peut précipiter le décès [10].
Chondrite costale
Les atteintes des cartilages costaux sont responsables de douleurs pariétales plus souvent que de tuméfaction des jonctions chondrocostales. Elles surviennent dans 35 % des cas, mais exceptionnellement initialement. Elles peuvent faire égarer le diagnostic.
Autres manifestations de la PCA
La PCA peut aussi toucher d’autres tissus riches en protéoglycanes comme les yeux, l’aorte, le cœur, l’oreille interne et la peau [5], [6], [10]. Les manifestations de la PCA sont très diverses selon les patients. Elles peuvent s’associer entre elles et révéler la maladie ou survenir en cours d’évolution.
Signes généraux
Les signes généraux sont fréquents lors des poussées sévères : asthénie, fièvre, anorexie, amaigrissement [10].
Atteinte articulaire
Les manifestations articulaires sont les plus fréquentes après les chondrites. Elles révèlent la maladie dans près de 30 % des cas et surviennent au cours de l’évolution chez 80 % des patients. Elles évoluent souvent de façon indépendante des poussées de chondrites qu’elles peuvent précéder de plusieurs années. Une polyarthrite ou une oligo-arthrite aiguë ou subaiguë des petites et grosses articulations, intermittente, asymétrique, migratrice, non destructrice, non nodulaire, constitue la présentation la plus fréquente. Les articulations les plus souvent atteintes sont les métacarpophalangiennes, les interphalangiennes proximales, les genoux puis les chevilles, poignets, métatarsophalangiennes et les coudes [10]. Plus rarement, il s’agit de simples arthralgies, d’une mono-arthrite, ou d’une polyarthrite chronique pouvant mimer une polyarthrite rhumatoïde. Les érosions et destructions articulaires sont exceptionnelles et doivent faire évoquer l’association à une polyarthrite rhumatoïde. Des tendinopathies et des ténosynovites sont décrites occasionnellement. Des signes axiaux sont rarement rapportés.
Atteinte oculaire
Rarement révélatrice, l’atteinte oculaire survient dans 60 % des cas au cours de l’évolution. Elle est habituellement peu sévère. Il s’agit parfois de simple conjonctivite, mais surtout d’épisclérite (Figure S3-P1-C18-4) et/ou de sclérite souvent antérieure, uni- ou bilatérale, et volontiers traînante ou récidivante. Elle s’accompagne parfois d’autres manifestations systémiques inflammatoires. Les sclérites nécrosantes sont beaucoup plus exceptionnelles. D’autres manifestations sont décrites : kératoconjonctivite sèche dans le cadre d’un syndrome de Gougerot-Sjögren associé, kératite périphérique rarement ulcérante qui traduit alors la présence d’une vascularite systémique associée [5], uvéite antérieure non granulomateuse, vascularite rétinienne, occlusion artérielle ou veineuse rétinienne (devant faire discuter l’intrication à une maladie de Behçet, névrite optique ischémique ou cataracte induite par les corticoïdes ou non. Des décollements rétiniens sont possibles. Une pseudo-tumeur inflammatoire de l’orbite avec paralysie des nerfs oculaires et œdème des paupières doit faire discuter une granulomatose avec polyangéite (Wegener), affection au cours de laquelle elle est plus fréquente.
Épisclérite. Disposition radiaire des vaisseaux épi-scléraux superficiels avec vasodilatation sectorielle et couleur rose saumonée typique.
Atteinte audiovestibulaire
Bien que rarement inaugurale, l’atteinte audiovestibulaire survient dans 40 % des cas au cours de l’évolution. Elle est dominée par la surdité de perception, uni- ou bilatérale, de survenue brutale et généralement non régressive. Son mécanisme est supposé être d’origine vasculaire par atteinte potentiellement inflammatoire de la branche vestibulaire ou cochléaire de l’artère auditive interne [10]. Une baisse de l’audition de façon progressive est aussi possible. Elle doit être différenciée d’une hypo-acousie de transmission due à une inflammation ou une sténose du conduit auditif externe, conséquence d’une chondrite auriculaire, ou à une otite séreuse. Un syndrome vestibulaire périphérique uni- ou bilatéral est présent dans le quart des cas, habituellement associé à l’atteinte cochléaire et généralement réversible. Au cours d’une polyarthrite ou connectivite inclassée, la présence de telles manifestations audiovestibulaires oriente vers une PCA ou vers un syndrome de Cogan.
Atteinte cutanée
Elles surviennent dans 40 % des cas et sont très diverses : nodules des membres, purpura infiltré, papules, livedo, ulcérations et nécroses distales rapportées à une vascularite associée. L’association possible à une aphtose uni- ou bipolaire, des pustules stériles, des phlébites superficielles, évoquant une maladie de Behçet, a fait proposer le terme de MAGIC syndrome (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage) pour désigner cette intrication. Histologiquement, on constate une vascularite leucocytoclasique, des infiltrats neutrophiliques ou des phénomènes thrombotiques. Les manifestations dermatologiques sont significativement plus fréquentes en cas d’association à un syndrome myélodysplasique qui doit alors être recherché chez l’homme âgé de plus de 60 ans.
Atteinte cardiovasculaire
Elles surviennent dans 30 % des cas. Les valvulopathies surviennent habituellement après quelques années d’évolution et peuvent se développer à bas bruit. L’insuffisance aortique est la plus fréquente des valvulopathies. Elle s’observe chez 10 % des patients. Elle est en rapport avec une dilatation de l’anneau accompagnant une ectasie de l’aorte initiale plus souvent qu’avec une inflammation primitive valvulaire [10]. Une insuffisance mitrale survient dans 2 à 4 % des cas. Le développement de ces valvulopathies étant insidieux, une évaluation échographique régulière est nécessaire. Des troubles du rythme sont possibles ou de la conduction auriculoventriculaire de degré variable et souvent cortico-sensibles. Ils sont probablement en rapport avec une atteinte primitive inflammatoire du tissu nodal ou par extension de l’inflammation à partir de l’orifice aortique. Les autres manifestations cardiaques sont plus rares : myocardite, péricardite ou infarctus silencieux [10]. Des anévrysmes inflammatoires peuvent survenir, essentiellement de l’aorte thoracique ascendante (6 %) mais plus rarement des sténoses ou anévrysmes de l’aorte descendante ou des autres gros troncs artériels, pouvant réaliser un tableau proche de celui de l’artérite de Takayasu. Parfois une vascularite atteint préférentiellement les vaisseaux de moyen calibre et ressemble à la périartérite noueuse. Une vascularite du type de la polyangéite microscopique peut également s’associer dans une forme cutanée isolée ou systémique. Les manifestations thrombotiques artérielles ou veineuses superficielles ou profondes sont parfois associées à la présence d’anticorps antiphospholipides [10].
Atteinte rénale
Les manifestations rénales sont rares mais possibles, même en dehors d’une association à un lupus érythémateux systémique ou à une vascularite systémique [10]. Leur fréquence a probablement été surestimée avant la découverte des anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), par l’inclusion de patients ayant une granulomatose avec polyangéite (Wegener), dans les anciennes séries de PCA, qui partage avec elle l’atteinte articulaire, cutanée, oculaire, trachéobronchique, rénale et l’ensellure nasale. Elles s’expriment le plus souvent sous forme d’un syndrome glomérulaire. Une prolifération mésangiale discrète est l’atteinte histologique la plus fréquente [10]. Des néphropathies avec dépôts d’IgA et des atteintes tubulo-interstitielles sont décrites. Une glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune avec prolifération épithéliale témoigne d’une vascularite associée.
Atteinte neurologique
Les atteintes neurologiques périphériques ou centrales sont rares. Elles surviennent dans 3 % des cas et sont parfois la conséquence d’une vascularite associée. Les paralysies des nerfs crâniens (trijumeau, facial) représentent les manifestations les plus fréquentes [10]. Des cas d’hémiplégie, ataxie, myélite ou polyneuropathie sont décrits. Plus rarement sont rapportées des observations de méningite aseptique, de méningo-encéphalite, d’accident vasculaire cérébral, de convulsion focale ou généralisée et d’anévrysmes cérébraux [5].
Autres atteintes
D’autres manifestations sont possibles au cours de la PCA. Elles traduisent le plus souvent une pathologie associée, présente chez environ le tiers des patients, au premier rang desquelles figurent les vascularites (Tableau S03-P01-C18-I). Un infiltrat pulmonaire est le plus souvent en rapport avec une infection surajoutée mais une pleurésie ou une pneumopathie infiltrante diffuse ont été décrites. Des anomalies du bilan hépatique sont possibles. De très rares observations d’hépatomégalie, de splénomégalie, d’adénopathies superficielles ou médiastinales, d’orchite ou de panniculite mésentérique sont rapportées.
Vascularites systémiques |
|---|
Maladie de Behcet : MAGIC syndrome Artérite à cellules géantes (Takayasu, Horton) Périartérite noueuse Polyangéite microscopique Granulomatose avec polyangéite (Wegener) éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss) Vascularite à IgA (purpura rhumatoïde) |
Maladies systémiques auto-immunes |
Lupus érythémateux systémique Syndrome de Gougerot-Sjögren Polyarthrite rhumatoïde Arthrite juvénile idiopathique Syndrome des antiphospholipides Connectivite mixte (Sharp) ou inclassée Dermatomyosite Sclérodermie systémique |
Autres rhumatismes inflammatoires chroniques |
Spondylarthrite ankylosante Arthrite réactionnelle Rhumatisme psoriasique Arthrite juvénile idiopathique |
Hémopathies |
Syndromes myélodysplasiques Hémopathies myéloïdes malignes Anémie hémolytique auto-immune Maladie de Biermer Lymphome |
Autres maladies auto-immunes |
Maladie de Basedow Thyroïdite de Hashimoto Diabète de type 1 Cirrhose biliaire primitive Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique Myasthénie Thymome Pneumopathie infiltrante diffuse Pelade Amylose Syndrome de restauration immunitaire (trithérapie du VIH) |
MAGIC : mouth and genital ulcers with inflamed cartilages ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
Examens paracliniques
Examens biologiques
Un syndrome inflammatoire biologique accompagne habituellement les poussées, mais son absence (environ 10 % des cas) ne doit pas faire récuser le diagnostic. Au contraire du facteur rhumatoïde, qui est parfois positif en l’absence de polyarthrite rhumatoïde associée, la recherche d’anticorps antinucléaires à fort taux est rarement positive en l’absence d’association à un lupus érythémateux systémique. Les anticorps connus actuellement contre certains constituants du cartilage (anticollagène de type II, antimatriline 1) ne sont pas très sensibles ni spécifiques. Ils ne peuvent donc pas être utilisés pour affirmer ou infirmer un diagnostic de PCA. D’autres anticorps sont parfois mis en évidence. Ils doivent alors faire rechercher une maladie associée. Des anomalies de l’hémogramme peuvent parfois être expliquées par un syndrome myélodysplasique associé, le plus souvent à type d’anémie réfractaire avec ou sans excès de blastes, survenant dans 5 à 10 % des cas, surtout chez des hommes âgés de plus de 60 ans au début de la maladie. Le taux urinaire de néo-épitope de collagène de type II a semblé corrélé avec l’activité de la PCA dans une observation. Des études complémentaires devront déterminer si ce marqueur apporte des renseignements supplémentaires dans l’évaluation de l’activité de la PCA, en plus des paramètres cliniques, biologiques et d’imagerie.
La mise en évidence d’ANCA, qui sont absents dans la PCA, oriente vers une granulomatose avec polyangéite (Wegener) isolée, ou plus rarement vers une forme frontière entre les deux affections.
Examens morphologiques
L’évaluation clinique et biologique est complétée par les données comparatives des examens morphologiques (tomodensitométrie dynamique expiratoire, IRM, tomographie par émission de positons [TEP], échographie-Doppler cardiaque) et des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR).
La tomodensitométrie en coupes fines avec reconstructions permet d’évaluer la forme et le diamètre des voies aériennes supérieures mais aussi leur paroi (épaisseur, rehaussement au produit de contraste, calcifications). Les coupes tomodensitométriques sont complétées par des clichés dynamiques en expiration forcée qui sont deux fois plus sensibles pour visualiser des anomalies et analysent au mieux le collapsus expiratoire. Une chondromalacie est retenue lorsque la sténose des voies aériennes en expiration forcée est supérieure à 50 %. L’examen tomodensitométrique en expiration met ainsi en évidence une chondromalacie des voies aériennes chez les trois quarts des patients symptomatiques sur le plan respiratoire. La corrélation avec les données endoscopiques sont assez bonnes.
L’IRM serait plus performante que la tomodensitométrie pour faire la distinction entre, d’une part, la fibrose et, d’autre part, l’inflammation et l’œdème de la trachée, qui apparaissent en hypersignal en T2 et prennent le gadolinium en T1 [5].
L’échographie-Doppler cardiaque est renouvelée régulièrement à la recherche d’une insuffisance et/ou d’une dilatation de l’anneau aortique.
En cas de vascularite associée des gros vaisseaux, l’échographie-Doppler et l’angio-IRM apportent des éléments contributifs, mais la TEP permet aussi une cartographie des lésions en visualisant l’inflammation des différents arbres vasculaires de gros calibre. La TEP peut aussi visualiser une hyperfixation des cartilages en phase active de la maladie.
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Le retentissement de l’atteinte trachéobronchique est analysé par les EFR qui précisent et quantifient le caractère dynamique ou fixé d’une sténose et sa réversibilité sous β2-mimétiques. Des atteintes distales, symptomatiques ou non, sont parfois mises en évidence sur les courbes débit-volume. Les EFR régulières sont utiles pour apprécier les modifications évolutives [5], [10].
Endoscopie bronchique
L’endoscopie bronchique flexible, même si elle est potentiellement contre-indiquée, est parfois réalisée, notamment avant la pose d’un stent, car elle permet une visualisation directe de l’inflammation, des sténoses et/ou d’un collapsus expiratoire trachéobronchique non toujours identifié par la tomodensitométrie [5]. Si la corrélation avec les résultats obtenus par le scanner est globalement assez bonne, elle apporte des informations supplémentaires chez le quart des patients. Elle est préconisée par certains, en association au scanner avec séquences expiratoires, pour la détection et la surveillance des lésions des voies aériennes. Elle est parfois mal tolérée et peut être à l’origine d’une majoration de l’inflammation respiratoire, voire d’une détresse respiratoire parfois fatale. Son indication doit donc être mûrement réfléchie. Elle ne peut être réalisée que par un opérateur très entraîné, à proximité immédiate du matériel de réanimation et après administration parentérale de fortes doses de corticoïdes.
Diagnostic
Le diagnostic de la PCA est clinique. Il est souvent porté avec retard, surtout lorsque les manifestations cartilagineuses ou audiovestibulaires sont tardives.
Histologie
L’examen histologique est d’une aide modeste, mais peut être utile dans les formes débutantes ou atypiques. Il n’est pas spécifique [10]. La biopsie est le plus souvent pratiquée à l’oreille externe. Les cartilages sont le siège d’une infiltration cellulaire lymphoplasmocytaire périchondrale avec perte de la coloration basophile de la matrice cartilagineuse correspondant à la perte des protéoglycanes. Il en résulte une destruction du cartilage remplacé par un tissu fibreux. Ces anomalies évoluent de la périphérie vers le centre et prédominent à la jonction entre le cartilage et le tissu conjonctif.
Critères de classification
C. Michet et al. ont proposé des critères de classification pour le diagnostic de PCA qui ont l’avantage d’éviter le recours systématique à la biopsie (Tableau S03-P01-C18-II) [6]. Ces critères reposent sur la présence de chondrites (auriculaire, nasale ou laryngotrachéale) associée aux manifestations classiques oculaire, ORL ou articulaire de la PCA. Ils n’ont pas été validés, mais ils sont utiles en pratique.
Critères majeurs Chondrite auriculaire Chondrite nasale Chondrite laryngotrachéale |
Critères mineurs Conjonctivite, épisclérite, sclérite ou uvéite Surdité Syndrome vestibulaire Polyarthrite séronégative |
Deux critères majeurs ou un critère majeur et deux critères mineurs sont nécessaires pour pouvoir classifier le patient comme atteint d’une PCA |
Physiopathologie
La physiopathologie de la PCA reste non élucidée. Les arguments s’accumulent pour évoquer une réaction auto-immune contre certains antigènes du cartilage encore inconnus, suivie d’une protéolyse enzymatique de la matrice cartilagineuse, à laquelle participent les enzymes protéolytiques des chondrocytes en apoptose.
Affection auto-immune
L’origine auto-immune, faisant intervenir l’immunité humorale et cellulaire, est évoquée [10] par :
– l’association dans environ 30 % des cas à une autre pathologie auto-immune (voir Tableau S03-P01-C18-I) ;
– l’existence d’un infiltrat lymphocytaire T CD4+ et plasmocytaire, et de dépôts d’immunoglobulines et de complément dans les lésions de chondrites suggérant la présence de complexes immuns ;
– la mise en évidence d’auto-anticorps dirigés contre le collagène de type II dans 30 à 60 % des cas, voire aussi contre d’autres types de collagène mineur (IX et XI) ou contre d’autres protéines du cartilage comme des protéines oligomériques de la matrice cartilagineuse (COMP) ou la matriline 1. La matriline 1 est une protéine matricielle du cartilage fortement exprimée dans le cartilage trachéal, nasal, auriculaire et chondrosternal, et représente aussi un auto-antigène cible potentiel. Les anticorps anticollagène de type II et antimatriline 1 ne sont ni sensibles ni spécifiques. Ils ne peuvent contribuer au diagnostic de la PCA ;
– une réponse cellulaire T spécifique de peptides du collagène II parfois observée, qui représente 95 % du collagène du cartilage, ou spécifique de la matriline 1 ;
– l’association à l’HLA-DR4 présent dans plus de la moitié des cas ;
– l’efficacité apparente de l’administration orale de collagène de type II à visée tolérogène dans un cas clinique ;
– l’efficacité habituelle des corticoïdes à fortes doses ;
– surtout la reproduction, dans des modèles animaux, de symptômes ressemblant à ceux de la PCA, après injection de collagène de type II ou de matriline 1.
Réseau cytokinique
Le recrutement des cellules inflammatoires vers les cartilages est orchestré par un réseau complexe de cytokines [2]. La PCA est peut-être une maladie TH1 comme a pu en témoigner, dans une observation, le parallélisme entre l’activité de la maladie et les variations des taux sériques des cytokines TH1 (interféron γ, interleukine [IL] 12 et IL-2), au contraire des variations des taux des cytokines TH2 (Il-4, IL-5, IL-6, IL-10). Les taux sériques du récepteur soluble déclenchant exprimé sur les cellules myéloïdes 1 (sTREM-1), de l’interféron γ, de la chimiokine (C-C motif) ligand 4 (CCL4), du VEGF (vascular endothelial growth factor) et de la MMP-3 (matrix metalloproteinase 3) sont plus élevés que chez les sujets contrôles. La concentration des TREM-1 est corrélée avec l’activité de la PCA. Des taux supérieurs de MCP-1 (monocyte chemoattractant protein 1), de MIP-1b (macrophage inflammatory 1b), de MIF (macrophage migration inhibitory factor) et d’IL-8 sont également retrouvés au cours de la PCA en phase d’activité par rapport aux contrôles [9]. Ces chimiokines pro-inflammatoires sont impliquées dans le recrutement et l’activation des monocytes et macrophages. Ces données plaident pour l’implication des macrophages dans la réponse à médiation cellulaire observée au cours de la PCA [9].
Évolution
L’évolution se fait sous forme de poussées successives, sans facteur déclenchant, dont la fréquence et la gravité sont très variables d’un patient à l’autre. Les formes mineures de PCA ne sont pas fréquentes. Habituellement la maladie reste chroniquement évolutive, avec des poussées itératives à l’origine de douleurs et de handicaps cumulatifs, parfois aggravés par les complications du traitement. Des rémissions de durée variable peuvent survenir, spontanément ou à l’occasion des traitements. Plus d’un tiers des patients avec une insuffisance valvulaire nécessitent un remplacement valvulaire, mais les complications sont fréquentes en raison de la distension de l’anneau aortique et mitral et de l’état des tissus adjacents rendus friables par l’inflammation itérative [10]. L’activité de la PCA n’est pas modifiée par la grossesse et les enfants n’ont pas de manifestations néonatales transitoires.
Score d’activité
Un score préliminaire d’activité clinicobiologique, le relapsing polychondritis disease activity index (RPDAI), a été récemment proposé par un consensus d’experts internationaux (Tableau S03-P01-C18-III) [1]. Le score RPDAI comprend vingt-sept items qui ont chacun un poids de 1 à 24. Pour un patient donné, le score RPDAI est calculé en faisant la somme du poids des items présents au cours des 28 jours précédents la consultation. Il permet d’obtenir un score total maximal théorique de 265. Après validation sur une cohorte indépendante, ce score pourra-être utilisé dans le cadre du suivi des patients ainsi que pour l’évaluation de la réponse thérapeutique au cours d’études cliniques.
Items | Valeur |
|---|---|
Arthrites | 1 |
Fièvre | 2 |
Purpura | 3 |
Élévation de la protéine C réactive | 3 |
Chondrite manubriosternale | 3 |
Chondrite sternoclaviculaire | 4 |
Hématurie | 4 |
Chondrite costale | 4 |
Épisclérite | 5 |
Protéinurie | 6 |
Syndrome vestibulaire | 8 |
Chondrite nasale | 9 |
Péricardite | 9 |
Uvéite | 9 |
Chondrite auriculaire | 9 |
Sclérite | 9 |
Ulcère cornéen | 11 |
Polyneuropathie sensitive ou sensitivomotrice | 12 |
Surdité de perception | 12 |
Vascularite rétinienne | 14 |
Chondrite des voies aériennes sans insuffisance respiratoire(1) | 14 |
Vascularite des vaisseaux de moyen ou gros calibre | 16 |
Myocardite | 17 |
Insuffisance rénale | 17 |
Insuffisance aortique ou mitrale aiguë | 18 |
Encéphalite | 22 |
Chondrite des voies aériennes avec insuffisance respiratoire(1) | 24 |
(1) Une insuffisance respiratoire est définie par une dyspnée par obstruction des voies aériennes, glottique, laryngée et/ou sous-glottique, due à une inflammation nécessitant une oxygénothérapie ou une ventilation artificielle.
Le score d’activité clinicobiologique RPDAI (relapsing polychondritis disease activity index) est obtenu en additionnant la valeur de chaque item présent au cours des 28 jours précédents la consultation. Le score total maximal théorique est de 265.
Pronostic
Le pronostic de la PCA s’est amélioré, probablement en raison de la meilleure connaissance de l’affection aboutissant au diagnostic de formes mineures et à une meilleure prise en charge thérapeutique. Le taux de survie est passé d’environ 70 % à 5 ans, dans des études un peu anciennes [6], à 94 % à 8 ans [10]. Il est probable qu’il est encore meilleur actuellement. Une survie prolongée est possible, même en cas de sténose trachéobronchique. Le décès résulte d’une atteinte spécifique (vasculaire ou respiratoire), d’un syndrome myélodysplasique associé ou d’une infection souvent pulmonaire favorisée par les traitements [6]. En cas d’association à un syndrome myélodysplasique, la survie se limite à quelques années lorsque les besoins transfusionnels deviennent réguliers.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel ne pose de problèmes que devant une PCA atypique ou débutante, avant l’apparition des chondrites. Une chondrite auriculaire isolée fait discuter une infection locale mais le contexte est différent (traumatisme, plaie, non-respect du lobule). Des calcifications du pavillon de l’oreille peuvent se rencontrer dans l’hyperthyroïdie, l’insuffisance surrénalienne, l’acromégalie ou l’ochronose. L’association d’une polyarthrite et d’une épisclérite fait d’emblée évoquer une polyarthrite rhumatoïde ou une PCA. Les atteintes audiovestibulaires et oculaires font parfois discuter un syndrome de Cogan. Le principal diagnostic différentiel est en fait représenté par la granulomatose avec polyangéite (Wegener) qui partage avec la PCA l’atteinte articulaire, cutanée, oculaire, trachéobronchique, rénale et la déformation du nez « en pied de marmite ». La présence d’ANCA, à titre significatif, permet de rétablir le diagnostic dans une forme isolée ou plus rarement dans une forme frontière entre les deux maladies auto-immunes.
Traitement
Le traitement de la PCA n’est pas codifié et ne repose pas sur des essais contrôlés. Il est adapté, de façon individuelle, en fonction de l’activité et de la sévérité de la forme clinique [5].
Les formes mineures sont traitées initialement sans corticoïdes. Les anti-inflammatoires, la colchicine ou la dapsone peuvent être essayés, mais sont d’efficacité limitée [10]. Le recours à une faible cortico-thérapie est souvent nécessaire.
Corticothérapie
La corticothérapie reste la base du traitement et la plupart des patients nécessitent un traitement au long cours [5], [10]. Elle a été employée dans 71 % des 112 cas colligés par l’équipe de la Mayo Clinic [6]. Elle permet habituellement la régression des chondrites auriculaires, nasales ou trachéobronchiques, et des manifestations articulaires, oculaires et cutanées. Après une dose d’attaque, elle est réduite à la posologie la plus faible possible pour essayer de contrôler la maladie.
Dans les formes potentiellement sévères (chondrite laryngée ou trachéobronchique sévère, surdité brutale de perception d’installation très récente, vascularite systémique avec facteur de gravité), elle est initialement administrée sous forme de perfusions de méthylprednisolone (15 mg/kg). Après un à trois bolus, une corticothérapie orale à 1 mg/kg/j prend le relais pour 3 à 4 semaines. La décroissance de la corticothérapie est ensuite progressive mais souvent limitée par une cortico-dépendance à dose élevée.
Dapsone
La dapsone a été essayée dans la PCA, en raison de son efficacité dans des modèles animaux, à des doses progressivement croissantes jusqu’à 100 ou 200 mg/j, avec une supplémentation en acide folique et une surveillance attentive pour dépister ses effets indésirables (méthémoglobinémie et anémie hémolytique dose-dépendante, neuropathie périphérique). Son efficacité reste modeste ; par exemple, neuf des quatorze patients de D. Trentham et al. n’ont pas répondu à ce traitement [10].
Colchicine
La colchicine a été proposée à 1 mg/j pour le traitement de formes mineures de chondrites et de manifestations cutanées.
Immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs sont utilisés d’emblée dans les formes respiratoires ou vasculaires sévères ou secondairement en cas de cortico-résistance ou cortico-dépendance. Leur utilisation doit rester prudente en raison du risque spontané d’association à une hémopathie myéloïde et de l’absence d’études contrôlées. Le méthotrexate à 3 mg/kg/sem est souvent efficace [5], [10]. Une efficacité a été observée chez vingt-trois des trente et un patients traités par D. Trentham et al., avec un possible effet d’épargne des corticoïdes [10]. Le cyclophosphamide est utilisé dans les formes sévères. L’azathioprine, mais aussi le mycophénolate mofétil, la ciclosporine, le léflunomide, le chlorambucil ont été essayés avec des résultats inconstants.
Biomédicaments
L’infliximab a été le plus employé jusqu’à présent, mais avec des résultats variables et difficilement interprétables en l’absence d’étude contrôlée. Dans une compilation de 31 cas cliniques publiés, une efficacité a été rapportée dans la moitié des cas, mais avec quelques infections parfois mortelles [3]. Cependant, il convient de noter que l’IL-6 et le TNF-α (tumor necrosis factor α) ne sont habituellement pas élevés dans le sérum des patients [9]. Le rituximab est inefficace chez la majorité des patients [4]. L’abatacept a été utilisée dans une étude ouverte pilote de quatre patients [8] et à titre exploratoire chez trois patients avec des résultats mitigés [7]. D’autres biomédicaments ont été essayés mais avec un nombre insuffisant de cas pour permettre une conclusion : anakinra, tocilizumab, étanercept, adalimumab, certolizumab [3].
Autres traitements par voie générale
Dans quelques formes extrêmement sévères, réfractaires aux corticoïdes, immunosuppresseurs, échanges plasmatiques ou gammaglobulines, une intensification thérapeutique suivie d’autogreffe de cellules souches a été réalisée.
Traitements à visée locale
En cas d’ectasie de l’aorte ascendante, un bêtabloquant est administré en raison de son efficacité démontrée au cours de la maladie de Marfan.
Les traitements généraux par corticoïdes plus ou moins immunosuppresseurs sont souvent prescrits en association aux gestes locaux : administration de corticoïdes (articulaire, oculaire, inhalation), trachéotomie parfois définitive, dilatation ou stent trachéobronchique, tube de Montgomery (dont la branche horizontale est destinée à se loger dans la trachée et la branche verticale à s’extérioriser par un orifice de trachéotomie), reconstruction laryngotrachéale, plastie nasale après stabilisation durable de l’évolutivité, chirurgie ou stent artériels. En cas d’insuffisance aortique, le remplacement valvulaire est associé ou non au remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des coronaires. Les remplacements valvulaires aortiques et les prothèses aortiques se compliquent fréquemment de désinsertion valvulaire ou de récidive anévrysmale, malgré l’immunosuppression parallèle systématiquement administrée, en essayant d’éviter la corticothérapie post-opératoire pour limiter les complications majorées par celle-ci. Dans tous les cas, les lésions trachéobronchiques, cardiovasculaires et le risque anesthésique doivent être soigneusement évalués avant le geste chirurgical. Une surveillance clinique, biologique et par examens morphologiques (tomodensitométrie dynamique expiratoire, IRM, échographie-Doppler) et fonctionnels (EFR) s’impose de façon régulière et prolongée.
Bibliographie