Hématologie
Partie S04-P02
Orientation diagnostique
Chapitre S04-P02-C01
Anémie
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Une anémie est définie par une diminution du taux d’hémoglobine par litre de sang (souvent exprimé par décilitre de sang). Les valeurs seuil dépendent de l’âge et du sexe : 140 g/l chez le nouveau-né, 110 g/l de 6 mois à 6 ans, 120 g/l de 6 ans à la puberté, 130 g/l chez l’homme, 120 g/l chez la femme, 11 g/l au troisième trimestre de la grossesse. Des variations interethniques d’amplitude mineure en pratique sont possibles [1].
Les résultats de cette mesure peuvent être faussés par des variations de volume plasmatique, une hémodilution pouvant simuler une anémie ou la majorer facticement. En pratique, seules trois situations réunissent les conditions d’une hémodilution suffisante pour induire de telles variations du taux d’hémoglobine :
– la grossesse à partir de la fin du deuxième trimestre ;
– la présence d’une splénomégalie (au prorata de son volume) ;
– et toute hyperprotéinémie importante (en pratique, les hypergammaglobulinémies monoclonales ou polyclonales dépassant 20 g/l).
Une cause d’erreur plus grossière (mais non rare) peut résulter d’un prélèvement veineux effectué en aval d’une ligne de perfusion intraveineuse.
En cas de doute, l’intérêt de mesurer le volume érythrocytaire total par technique isotopique (« masse sanguine ») est restreint à des situations d’anémie chronique complexe, comme par exemple certaines macroglobulinémies monoclonales lorsque la sévérité de l’anémie (apparente ou réelle) justifie un traitement par transfusion et donc un risque de surcharge volémique.
L’orientation diagnostique est conduite sur les données cliniques et l’hémogramme, l’interprétation de ce dernier notamment étant fondée sur le caractère isolé ou non de l’anémie, le volume globulaire moyen (VGM) et le taux des réticulocytes [5]. Elle tient aussi compte de l’âge, la prévalence des différentes causes n’étant pas superposable chez l’enfant et l’adulte [3]. Une difficulté fréquente est liée à l’intrication possible de plusieurs causes ou mécanismes, pouvant rendre ambiguës les modifications des constantes érythrocytaires [2].
Anémie microcytaire (VGM < 80 μ3) ou hypochrome (CCMH < 32 %)
Ces modifications traduisent une insuffisance d’hémoglobinisation des hématies. Ce déficit de synthèse retarde le processus de condensation chromatinienne des érythroblastes qui maintiennent plus longtemps une activité mitotique dont résulte la microcytose. Celle-ci peut dépendre de trois situations : carence en fer, inflammation chronique, trouble primitif de synthèse d’hémoglobine (syndrome thalassémique principalement). Distinguer ces situations est généralement facile, en s’aidant de tests biologiques appropriés, comme la mesure du taux de ferritinémie ou du fer sérique et de la capacité de saturation de la transferrine. Ces examens sont généralement suffisants pour une première orientation en pratique (Tableau S04-P02-C01-I).
Carence en fer | Inflammation | Thalassémies | |
|---|---|---|---|
Fer sérique (μmol/l) | < 13 | < 13 | ≥ 13 |
Capacité totale de transferrine (μmol/l) | ≥ 70 | < 50 | 50-70 |
Saturation de la transferrine (%) | < 10 | 10-20 | > 30 |
Ferritinémie (mmol/l) | < 30 | > 200 | > 200 |
Récepteur soluble de transferrine (sTfR) | Augmenté | Normal | Augmenté |
Log sTfR/ferritinémie | > 2,5 | > 2,5 | < 2,5 |
Cependant, il n’est pas rare que ces mécanismes s’intriquent et rendent l’interprétation des données plus difficile. Par exemple, chez une patiente ″-thalassémique hétérozygote ayant une carence en fer, la signature biologique de cette dernière s’impose et masque le profil biologique de la thalassémie (notamment l’augmentation de la fraction de l’hémoglobine A2), tant que la carence n’est pas corrigée. De même, la coexistence d’une carence en fer et d’un état inflammatoire chronique, par exemple au cours d’une maladie inflammatoire intestinale, met au premier plan les signes de la composante inflammatoire qui masquent ceux de la carence en fer. Dans les situations complexes mettant en échec une évaluation attentive des facteurs en cause, plusieurs tests biologiques ont été proposés pour distinguer la part respective de la carence en fer et de l’inflammation : le calcul du rapport des taux de la fraction soluble du récepteur de la transferrine et de ferritine permet en principe de faire la part de ces deux mécanismes (voir Tableau S04-P02-C01-I). Les anémies par carence en fer sont traitées en détail dans le chapitre S04-P03-C01) et les thalassémies dans le chapitre S04-P03-C03.
Anémie macrocytaire (VGM > 100 μ3)
Une augmentation du VGM traduit un asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique. Il résulte d’un ralentissement des mitoses érythroblastiques (pro-érythroblastes et érythroblastes basophiles) qui précèdent normalement l’étape de maturation à partir du stade polychromatophile, tandis que la maturation cytoplasmique (c’est-à-dire la synthèse d’hémoglobine) se déroule normalement. Ce ralentissement des mitoses peut résulter d’une insuffisance de synthèse des nucléotides par carence en folates ou en vitamine B12, ou d’anomalies mitotiques intrinsèques comme dans le cas des myélodysplasies, de traitements interférant avec la synthèse des acides nucléiques (hydroxyurée, azathioprine, 5-fluoro-uracile, zidovudine, 6-mercaptopurine) : ces causes engendrent une macrocytose souvent très nette (> 110 µ3)
Cependant, une augmentation modérée du VGM (100-110 µ3) est possible dans d’autres circonstances : en cas de forte réticulocytose, d’intoxication alcoolique ou d’hépatopathie chronique indépendamment de toute carence en folates, d’insuffisance thyroïdienne [4]. Enfin, une macrocytose artefactuelle peut résulter d’une agglutination des hématies lors de leur comptage par automate : dans ces cas, on observe une augmentation aberrante (également artéfactuelle) de la CCMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine). Les anémies macrocytaires carencielles sont traitées dans le chapitre S04-P03-C02.
Anémie normocytaire
En gardant à l’esprit que les modifications du VGM sont lentes, eu égard à la durée de renouvellement des hématies (120 jours), le caractère normocytaire d’une anémie renvoie à deux mécanismes possibles :
– érythropoïèse quantitativement insuffisante, mais qualitativement normale (aplasie ou hypoplasie médullaire, érythroblastopénie) ;
– ou raccourcissement de la durée de vie des hématies (hémolyse, pertes sanguines récentes).
La numération des réticulocytes permet de reconnaître le caractère arégénératif ou régénératif dans ces cas. Il faut cependant se souvenir que, dans le cas d’une hémolyse, la poussée réticulocytaire n’est pas immédiate dans les formes aiguës, et qu’elle peut être transitoirement interrompue dans les formes chroniques en cas d’infection par le parvovirus B19.
Anémie hémolytique
Les données cliniques et biologiques permettant de reconnaître la présence d’une hémolyse sont l’ictère à bilirubine libre et la splénomégalie lorsque l’hémolyse est principalement extravasculaire (ou tissulaire), l’hémoglobinurie et la chute de l’haptoglobine plasmatique en cas d’hémolyse intravasculaire. Ces caractères peuvent orienter vers une cause mais ne sont pas spécifiques : ainsi, une hémolyse immunologique peut se manifester par l’un ou l’autre de ces processus. Le diagnostic étiologique est en réalité orienté par la nature du processus causal de l’hémolyse, corpusculaire (défaut érythocytaire intrinsèque) ou extracorpusculaire (agression extrinsèque) (Tableau S04-P02-C01-II).
Affections | Orientation diagnostique |
|---|---|
Hémolyses corpusculaires | |
Anomalies de membrane | |
– constitutionnelles (sphérocytose, elliptocytose, stomatocytose, -Rhésus nul) | Mode de transmission généralement dominant, examen du frottis (anomalies morphologiques) |
– acquises (maladie de -Marchiafava-Micheli) | Hémolyse intravasculaire, pancytopénie |
Enzymopathies érythrocytaires | |
– déficit en G-6-PD | Transmission liée à l’X, médicaments, fèves |
– glycolyse anaérobie | Transmission récessive, dosages enzymatiques |
– métabolisme des nucléotides (-pyrimidine) | Examen du frottis (ponctuations basophiles) |
Anomalies de l’hémoglobine | |
– hémoglobinopathies | Mode de transmission, |
– hémoglobines instables | Examen du frottis (drépanocytes, hématies cibles) |
– syndromes thalassémiques | Étude de l’hémoglobine |
Hémolyses extracorpusculaires | |
Immunologiques : auto-immunes, immuno-allergiques, iso-immunes par incompatibilité transfusionnelle ou fœtomaternelle | Test de Coombs direct (+++) |
Mécaniques micro-angiopathiques | Examen du frottis (schizocytes) |
Toxiques (venins, poisons chimiques) | Notion d’exposition |
Infectieuses | Contexte fébrile |
– paludisme | Examen du frottis |
– babésiose | Examen du frottis |
– bartonelloses | Examen du frottis |
– Welchia perfringens | Hémocultures |
G-6-PD : glucose-6-phosphate déshydrogénase.
Le diagnostic étiologique d’un processus hémolytique se fonde sur trois éléments simples et rapides à rassembler : le contexte clinique (ethnicité, ancienneté des troubles, antécédents familiaux et mode de transmission éventuel, prises médicamenteuses récentes), l’examen du frottis sanguin et la pratique d’un test de Coombs direct. Il est rare que le diagnostic ne soit pas soupçonné (voire établi) en quelques heures grâce à ces trois démarches simples. Il est en revanche fréquent qu’il erre si l’un des aspects de cette démarche est négligé. Les maladies en cause sont détaillées dans cette section de l’ouvrage.
Anémie par spoliation sanguine
Les spoliations sanguines aiguës de courte durée et d’un volume important engendrent une anémie normocytaire régénérative. En cas de saignement réitéré ou prolongé, le caractère microcytaire de l’anémie n’apparaît qu’après plusieurs semaines ou mois, délai nécessaire pour que les hématies normales soient remplacées par des hématies microcytaires. Une spoliation sanguine chronique peut n’entraîner aucune modification hématologique si les réserves en fer sont suffisantes pour maintenir une synthèse d’hémoglobine normale : les patients atteints d’hémochromatose génétique soumis à des saignées abondantes et répétées ne développent ni anémie, ni microcytose.
Les manifestations de l’anémie aiguë hémorragique sont perceptibles lorsque le volume du saignement atteint ou dépasse 20 % du volume sanguin total en quelques heures. Moins importante, la perte sanguine n’a généralement pas de conséquence (par exemple un don du sang soustrait environ 10 % du volume sanguin total). Le retentissement d’une anémie par hémorragie aiguë est davantage hémodynamique qu’hématologique : dans l’immédiat, la perte sanguine (hématies/plasma) est relativement isovolumétrique de telle sorte que l’hématocrite renseigne peu sur l’importance du saignement. Dès les premières heures, l’antidiurèse et la redistribution des secteurs hydriques au profit du secteur vasculaire engendrent une hémodilution où la baisse d’hématocrite surévalue l’importance de la perte sanguine, C’est donc sur les volumes de saignement extériorisés, leur persistance, et sur le retentissement hémodynamique et rénal que l’on doit se fier pour guider les compensations nécessaires.
Le contexte clinique est généralement suffisant pour ne pas soulever de difficultés diagnostiques. Toutefois, certains saignements en espaces clos peuvent prêter à des errements diagnostiques (par exemple, fissuration splénique, hématomes musculaires ou rétropéritonéaux). À court terme, ces collections hématiques donnent lieu à un afflux de macrophages, un décalage fébrile, une augmentation de bilirubine libre par résorption, manifestations qui risquent de faire évoquer à tort un incident hémolytique. Ces situations sont souvent observées dans un contexte post-opératoire et soulèvent dans ces cas des hésitations diagnostiques.
Anémie par insuffisance médullaire
Le diagnostic d’insuffisance médullaire est en général évoqué en raison de la présence d’une pancytopénie et du caractère arégénératif de l’anémie. Si l’anémie est normocytaire, arégénérative et isolée, il y a lieu d’évoquer avant tout, pour des raisons de fréquence, une cause inflammatoire dont le caractère récent explique qu’elle n’ait pas encore un aspect microcytaire, une éventuelle hémodilution liée à une grossesse, une splénomégalie ou une hyperproténémie, un trouble de production dépendant d’une insuffisance rénale (il est impératif de mesurer la créatininémie avant tout autre considération). En dehors de ces circonstances, l’examen médullaire (myélogramme) est impératif. L’aspect du frottis peut alors être celui d’une érythroblastopénie (moelle cellulaire mais absence ou rareté des érythroblastes), une hypoplasie médullaire globale (frottis peu cellulaires) à confirmer par l’examen histologique d’un fragment de moelle prélevé par biopsie. Les insuffisances médullaires sont développées dans le chapitre S04-P03-C04.
Bibliographie