S26-P01-C08 Fistules périlymphatiques

La fistule périlymphatique est caractérisée par une communication anormale entre les liquides de l’oreille interne, en l’occurrence la périlymphe, et les cavités de l’oreille moyenne. Les symptômes peuvent être très variables. La cause en est le plus souvent traumatique (barotraumatisme ou explosion), chirurgicale (chirurgie de l’otospongiose), infectieuse (cholestéatome, forme grave d’otite chronique érodant les parois de l’oreille moyenne), exceptionnellement congénitale.

C’est devant la constatation, dans les années 1960, au décours de chirurgie de l’otospongiose, que l’écoulement de périlymphe au travers de la fenêtre ovale pouvait entraîner acouphène, vertige et surdité, que l’intérêt s’est porté sur cette pathologie. Goodhill, au début des années 1980 a systématisé les mécanismes d’apparition de ces fistules, qu’elles soient au niveau de la fenêtre ovale ou de la fenêtre ronde, en distinguant les forces implosives et explosives.

S’il est évident qu’une fistule iatrogène peut devenir symptomatique dans certaines conditions, il existe une controverse sur la fréquence réelle de cette pathologie, dans la mesure où une fistule de très petite taille a toutes les chances de se fermer rapidement spontanément, comme cela est régulièrement observé dans la chirurgie de l’otospongiose. De ce fait, il n’existe non plus pas de consensus sur les critères diagnostiques ou encore sur les indications d’exploration chirurgicale.

Ce qui est certain, c’est que chez la plupart des sujets, en particulier les adultes, il n’existe pas ou peu de modifications de la pression de la périlymphe. En effet, la périlymphe communique avec le liquide cérébro-spinal par l’aqueduc cochléaire, de sorte que l’on pourrait imaginer que les variations brutales de pression du liquide cérébrospinal vont être transmises à l’oreille interne et entretenir une éventuelle fistule. Cependant, chez l’adulte normal, l’aqueduc cochléaire n’est probablement plus perméable du fait de l’existence de cloisonnements arachnoïdiens, ce qui en quelque sorte met l’oreille interne à l’abri de changements de pression internes.

Par ailleurs les fluides de l’oreille interne sont incompressibles, enfermés dans un espace clos non déformable, si bien qu’une variation brutale de la pression de l’oreille moyenne (gifle, Valsalva…) n’a le plus souvent pas de conséquence sur l’étanchéité des fenêtres ovale et ronde. C’est en revanche en cas de malformation soit de la cochlée elle-même (anomalie de partition observée dans le syndrome de Mondini), soit de la lamina cribrosa au fond du conduit auditif interne, que la pression du liquide cérébrospinal, transmise directement aux espaces liquidiens de l’oreille interne…