Gestion d'un événement indésirable lié aux soins

S31

Anesthésie, réanimation et médecine péri-opératoire

Benoît Plaud et Serge Molliex

Chapitre S31-P05-C02

Gestion d’un événement indésirable lié aux soins

Guillaume de Saint Maurice et Francis Bonnet

Non directement thérapeutique par son action propre, l’anesthésie s’est attachée dès ses débuts à maîtriser les risques et à récupérer les conséquences des événements indésirables. Ces efforts ont permis de parvenir à un niveau satisfaisant de sécurité dans les pays développés [6]. Néanmoins, la survenue d’un événement indésirable lié aux soins marque un changement radical dans le cours prévu du déroulement de la prise en charge d’un patient. Elle requiert des actions immédiates de contrôle et, à l’issue, l’information du patient et de ses proches. La présence de l’équipe d’anesthésie (anesthésiste-réanimateur et infirmier anesthésiste diplômé d’État) permet de mettre en œuvre des moyens de récupération de l’événement indésirable pour en éviter ou atténuer les conséquences pour le patient. Sont décrits ici les outils d’aide à la gestion d’un événement indésirable dans le but d’en améliorer la récupération, avant d’envisager l’accompagnement transparent et sincère des conséquences, qui fait partie du soin et doit avoir été réfléchi en amont.

En renfort des connaissances scientifiques des soignants, les sciences humaines permettent de faire progresser la capacité de réaction non technique individuelle ou en équipe au bénéfice du patient (communication, travail d’équipe).

Sur le plan individuel, la vie courante est quotidiennement l’occasion de prendre conscience des erreurs fréquentes produites par l’être humain : environ une à deux erreurs par heure, qu’il s’agisse d’erreur de routine, de raisonnement ou de connaissance. L’urgence, le stress, la pression cognitive, le temps limité sont autant de facteurs qui accroissent la production d’erreurs et de biais cognitifs potentiellement nuisibles au patient quand survient un événement indésirable. Sur le plan collectif, les équipes aéronautiques ont montré que le travail en équipe lui-même, et particulièrement dans des situations de stress, peut générer des erreurs dans la compréhension et la récupération d’une situation anormale. Ces connaissances impliquent de mettre en œuvre des solutions adaptées aux difficultés du travail en équipe.

Il est par ailleurs admis que les seules connaissances scientifiques des soi…