S05-P03-C03 Cardiomyopathies – Partie III (Chapitre archivé)

Génétique moléculaire

L’identification des gènes impliqués dans la CMH a débuté en 1990 avec l’identification de mutations hétérozygotes du gène MYH7 codant la chaîne lourde ß de la myosine [45]. La maladie est génétiquement hétérogène avec actuellement plus d’une quinzaine de gènes impliqués, selon les familles considérées (Tableau S05-P03-C03-II). L’étude moléculaire de près de 200 familles françaises [105] a permis de préciser la fréquence relative des gènes et a identifié deux gènes largement prévalents, codant la protéine C cardiaque (MYBPC3) et la chaîne lourde ß de la myosine (MYH7), qui représentent à eux deux 82 % des mutations trouvées. Les fréquences sont assez proches dans d’autres études européennes ou américaines, avec cependant dans ce dernier cas une prévalence non négligeable des mutations du gène codant la troponine T cardiaque (TNNT2). Envisagée collectivement, l’analyse moléculaire permet de retrouver une mutation dans environ 50 à 70 % des cas index (proband) atteints de CMH [55] avec pour certains auteurs une fréquence moindre en cas de formes apparemment sporadiques. Plus de 430 mutations ont été identifiées au total, avec très peu de mutations récurrentes, mais au contraire des mutations souvent « privées » et localisées sur toute l’étendue des régions codantes et jonctions exon-intron des gènes [24]. Les mutations sont majoritairement soit des mutations faux sens (comme dans le gène MYH7) soit des mutations « tronquantes » par altération de sites d’épissage ou de courtes insertions/délétions décalant le cadre de lecture (comme dans le gène MYBPC3).

La quasi-totalité des gènes identifiés ont en commun de coder des protéines du sarcomère. Expérimentalement, il a été montré que les mutations induisent une altération de la fonction du sarcomère, avec diminution de la vitesse de glissement des filaments d’actine sur la myosine et diminution de la vitesse maximale de raccourcissement et de la tension isométrique [108]. Des études plus récentes ont mis en évidence une augmentation de la sensibilité au calcium et une altération [29] du métabolisme énergétique qui pourraient entraîner une déplétion en ATP du fait d’une demande énergétique excessive. La production de modèles murins (obtenus par recombinaison homologue ou par transgenèse) a permis d’observer un phénotype très proche de celui de l’homme, et mis en évidence une altération précoce de la fonction diastolique globale du ventricule gauche, avant même l’apparition de l’hypertrophie [44]. L’ensemble de ces résultats suggèrent que les mutations entraînent une altération primitive des sarcomères suivie d’une hypertrophie compensatrice.

Génétique clinique

Les formes apparemment sporadiques de CMH peuvent s’expliquer par un bilan cardiaque familial insuffisant, par la possibilité de néomutations (nombreuses mutations de novo mises en évidence) [64] ou encore la possibilité de pénétrance incomplète chez le parent transmetteur (plus rarement).

La pénétrance de la maladie apparaît fortement liée à l’âge avec une expression cardiaque souvent retardée [11], [62] surtout pour les gènes MYBPC3 et TNNT2 [94]. Une étude observationnelle française a ainsi estimé que la pénétrance (exprimée en considérant la présence d’une hypertrophie avérée, que les sujets soient symptomatiques ou non) était de 55 % entre 10 et 30 ans, 75 % entre 30 et 50 ans, puis 95 % après l’âge de 50 ans [23]. Il n’existe cependant pas d’études prospectives et larges permettant de valider définitivement ces données.

Des études ont identifié des corrélations phénotype-génotype, associant à certains gènes ou mutations un phénotype sévère avec haut risque de mort subite précoce (gène TNNT2, mutations Arg403Gln du gène MYH7, par exemple) ou bien un phénotype modéré avec faible risque de mort subite (le gène MYBPC3, par exemple [24], [94]). La méthodologie des études (rétrospective, faible échantillon de populations) ainsi que quelques données plus récentes et discordantes [13] amènent à devoir confirmer les corrélations initialement suggérées et l’évaluation du risque individuel demeure malaisée.

La CMH est une maladie dont l’expressivité clinique est particulièrement variable, entre familles et aussi au sein d’une même famille. Outre l’âge, le sexe (expression plus précoce chez l’homme), le gène sous-jacent, la mutation au sein de ce gène, d’autres facteurs ont un rôle dans cette expressivité, notamment dans certains cas des mutations multiples (dans environ 5 % des cas index), des gènes modificateurs, et des facteurs non génétiques, mais environnementaux, non identifiés précisément mais tels que l’effort physique ou une myocardite [40].

Diagnostic anatomopathologique

Diagnostic clinique

Examen cardiologique

Il peut être normal dans les formes asymptomatiques et sans obstruction.

Électrocardiogramme

L’ECG est anormal dans plus de 80 % des cas, ce qui explique la fréquence des formes asymptomatiques découvertes à l’occasion d’un ECG systématique. Un ECG normal ne se voit que chez un quart des patients asymptomatiques et sans obstruction (Figure S5-P3-C3-6).

ECG d’une cardiomyopathie hypertrophique. Noter l’espace PR mesuré à 212 ms et la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche avec troubles secondaires de la repolarisation dans le territoire apicolatéral.

Diagnostic par imagerie

Sur la radiographie de thorax, le cœur est de taille variable. En règle générale, l’arc inférieur gauche est augmenté. Il ne semble pas exister de corrélation entre l’augmentation de la taille du cœur et l’importance du gradient dans la chambre de chasse ventriculaire.

Échocardiographie-Doppler

Paramètres en mode TM et 2D

Dans la CMH, l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est asymétrique et prédomine sur le septum (Figure S5-P3-C3-7). Plus rarement, on a observé des hypertrophies symétriques cardiaques primitives [111] et, dans certains cas encore plus rares, une hypertrophie intéressant seulement la pointe ou la paroi latérale [32], [68]. Les formes biventriculaires s’observent dans les hypertrophies évoluées [85]. Pour une forme sporadique, une épaisseur seuil de 15 mm est considérée comme pathologique et 13 mm pour une forme familiale. Chez l’adulte, cette valeur seuil de 13 mm a été utilisée comme critère diag-nostique majeur dans l’enquête génétique française. On a pu comparer les données diagnostiques cliniques (ECG et échocardiographique) à celles de la génétique, la sensibilité de ce critère majeur échocardiographique est de 62 % et sa spécificité de 100 % [23]. Dans une étude similaire à celle de l’adulte mais réalisée chez l’enfant et en se servant de la génétique comme gold standard, on a pu déterminer que l’échocardiographie avait une sensibilité diagnostique supérieure à celle de l’ECG. Charron et al. [22] ont montré de plus qu’en utilisant les deux méthodes, on pouvait diagnostiquer plus de 50 % des enfants atteints.

Échocardiographie en mode 2D d’une cardiomyopathie hypertrophique. a) Échocardiographie en mode 2D, coupe parasternale grand axe. Noter l’hypertrophie importante du septum interventriculaire (SIV) par rapport à la paroi postérolatérale (PPL) qui est normale ; de plus, la cavité ventriculaire gauche (VG) est de petite taille. b) Enregistrement en mode TM dans la même incidence en coupe transventriculaire VD et VG.

Chez le sportif, le diagnostic peut être plus difficile à faire (Tableau S05-P03-C03-III) ; une étude portant sur 947 athlètes propose une valeur seuil « physiologique » septale de 16 mm au-delà de laquelle on est en droit de poser le diagnostic de CMH [102]. Notons que, dans cette étude, seuls treize athlètes avaient une épaisseur septale supérieure à 13 mm. On peut aussi s’aider des données Doppler, des anomalies ECG, des données familiales, de l’IRM et enfin de la génétique.

Classification de Maron. Classification des 239 sujets avec une cardiomyopathie hypertrophique. Dans l’étude française, une hypertrophie de type I (sous-aortique) est retrouvée plus rarement, chez 2 % des 239 sujets atteints, une hypertrophie de type II (septum) dans 25 % des cas, un type III (-septum et paroi antérolatérale) dans 66 % des cas et enfin un type IV (apicale, postéro-latérale) n’a été observé que dans 7 % des cas.

Tableau S05-P03-C03-III Données échocardiographiques (positives ou négatives) en mode TM et 2D, permettant de distinguer une hypertrophie physiologique d’une hypertrophie pathologique.

	HVG physiologique	HVG pathologique
Épaisseur paroi ≥ 16 mm	–	+
Dilatation VG ≥ 55 mm	+	–
Diamètre VG < 45 mm	–	+
Dilatation OG	–	+
Anomalie de la relaxation en Doppler	–	+
Régression HVG après arrêt du sport (≤ 3mois)	+	–
Antécédents familiaux de CMH	–	+
Rehaussement tardif en IRM	–	+

Les données du Doppler tissulaire permettraient de distinguer théoriquement les deux types d’hypertrophie. Mais les sensibilités et spécificités du Doppler tissulaire dans l’hypertrophie cardiaque sont contradictoires chez l’adulte et restent trop variables pour avoir une valeur diagnostique formelle de certitude et les données de l’examen génétique en biologie moléculaire restent toujours le gold standard dans les cas litigieux.

L’hypertrophie cardiaque de la CMH peut être diagnostiquée en échocardiographie en mode TM. Le rapport septum/paroi postérolatérale est considéré comme un indice d’hypertrophie asymétrique [54], et la valeur limite de ce rapport varie de 1,3 à 1,5 suivant les auteurs [69], [111]. Ainsi dans l’enquête française et pour une valeur seuil inférieure ou égale à 1,3 on a observé 23 % de formes symétriques. L’épaisseur septale a été mesurée en moyenne à 19,4 mm dans l’enquête française [32]. Le diamètre diastolique de la cavité ventriculaire gauche est le plus souvent diminué (≤ 50 mm) dans notre expérience. Le septum est épais et akinétique, contrastant avec une paroi postérolatérale non épaissie et hyperkinétique, mais on doit s’aider de l’examen échocardiographique bidimensionnel (2D) pour mesurer l’épaisseur du septum interventriculaire de façon fiable, afin d’éviter la surestimation due à une angulation anormale du septum ou à la superposition d’un pilier tricuspidien.

L’analyse morphologique de l’hypertrophie est importante, mais seul l’examen de la cavité ventriculaire gauche en coupe parasternale petit axe permet d’avoir une représentation spatiale réelle de l’hypertrophie. Maron a défini quatre principaux types d’hypertrophie :

– type I : l’hypertrophie est limitée à la partie antérieure du septum (10 %) ;

– type II : l’hypertrophie touche l’ensemble du septum (20 %) ;

– type III : l’hypertrophie intéresse le septum et la paroi antérolatérale (52 %) ;

– type IV : l’hypertrophie est localisée à d’autres régions que le septum basal (18 %).

L’atteinte de la paroi postérolatérale est rare et son hypertrophie (épaisseur > 15 mm) n’est observée que chez 6 % des sujets étudiés. Dans l’enquête française [32], une hypertrophie de type I est retrouvée plus rarement dans 2 % des 239 sujets atteints, une hypertrophie de type II dans 25 % des cas, un type III dans 66 % des cas et enfin un type IV n’a été observé que chez 7 % des patients Figures S5-P3-C3-8 et S5-P3-C3-9.

Échocardiographie d’une cardiomyopathie hypertrophique de type III. Coupe parasternale petit axe avec sur les quatre segments mesurés 14,8 et 30,6 et 19,1 et 8,4 mm, une hypertrophie supérieure à 30 mm au niveau du septum antérieur (30,6 chez ce patient), considéré comme un critère de très mauvais pronostic. PAL : paroi antérolatérale ; PPL : paroi postérolatérale.

L’obstruction intraventriculaire n’est pas nécessaire pour faire le diag-nostic et existe dans environ un tiers des cas au repos et 70 % après effort. Deux signes morphologiques témoignent de la présence d’un obstacle à l’éjection ventriculaire gauche : le soulèvement antérieur de la valve mitrale (SAM) en systole (Figure S5-P3-C3-10) et la fermeture mésosystolique des sigmoïdes aortiques. Un SAM a été retrouvé dans 61 % des observations étudiées par Maron [76]. Toujours dans cette étude, il est intéressant de noter que les patients atteints de CMH et ayant une hypertrophie de type III qui touche le septum et déborde sur la paroi libre du ventricule gauche ont plus souvent (55 %) une obstruction à l’état basal que les autres. Il existe une relation entre l’amplitude du gradient de pression intraventriculaire gauche et la durée du contact entre la valve mitrale et le septum interventriculaire [104]. En fait, le SAM est rarement présent en l’absence de gradient. Une fermeture mésosystolique des sigmoïdes est observée dans 80 % des cas de CMH avec obstacle à l’éjection. Comme le SAM, la fermeture des sigmoïdes aortiques dépend des conditions de charge et de la présence ou non d’un gradient intraventriculaire lors de l’examen. Les CMH sans obstruction à l’état basal sont des formes sans gradient de repos ou provoqué, les CMH avec obstacle significatif ont un gradient intra-VG de plus de 30 mmHg. Dans la CMH, le gradient peut apparaître à l’effort sous trinitrine après une extrasystole ventriculaire ou après une stimulation inotrope. L’effort est la méthode la plus classique, elle est à réserver aux formes sans obstruction au repos inférieures à 50 mmHg, et elle est de plus en plus employée, car c’est la forme de potentialisation la plus physiologique et elle peut être intéressante, en particulier chez les patients symptomatiques sans gradient au repos. On peut réaliser ce test en position debout et l’effort est maximal sur un tapis, ou moins important en position assise sur un vélo, ou encore en position demi-allongée sur une table d’échocardiographie équipée d’un pédalier. Approximativement, deux tiers des patients avec une CMH symptomatique ont en fait un obstacle latent lorsqu’on fait la somme des patients ayant un gradient au repos 30 % et ceux ayant un gradient à l’effort. Cette étude suggère que tous les patients symptomatiques avec une CMH doivent avoir une échocardiographie d’effort [110]. Toutefois, le gradient spontané est peu corrélé au gradient secondaire à l’effort. L’effort entraîne une augmentation du gradient de 50 %, mais celle-ci peut survenir pendant l’effort comme pendant la récupération. Il est plus important en position debout que couché. Enfin l’échocardiographie sous dobutamine pour la potentialisation d’un gradient n’est plus recommandée et devient même contre-indiquée pour certains [75].

L’examen transœsophagien (ETO) peut faciliter la distinction entre une CMH avec obstacle et une sténose sous-valvulaire aortique (Figure S5-P3-C3-11). Il permet aussi d’étudier l’appareil sous-valvulaire mitral, la longueur des cordages et la partie de la valve mitrale participant au SAM ainsi que la chronologie de l’insuffisance mitrale (IM). On peut également noter la dilatation fréquente de l’oreillette gauche (OG) et ce, malgré l’absence d’insuffisance mitrale [66]. Ainsi, dans l’enquête française, le diamètre et la longueur de l’OG étaient-ilst statistiquement différents par rapport aux sujets normaux [33], et cela a été observé aussi chez des patients hypertendus [115]. Hagège et al. [49], dans une population de sujets génotypés, l’ont aussi observé dans un sous-groupe de patients porteurs sains, c’est-à-dire sans hypertrophie cardiaque.

L’échocardiographie ne permet pas toujours d’affirmer le diagnostic avec certitude. Dans ce cas, il faut savoir soit avoir recours à un centre de référence et/ou centre de compétence des maladies cardiaques héréditaires, soit se tourner vers une autre imagerie non invasive qui permet le diagnostic de certains cas douteux ou mal explorés par l’échocardiographie. En particulier, l’IRM cardiaque trouve là une indication privilégiée. L’analyse des déformations myocardiques longitudinales (strain rate) en échocardiographie 2D permet dans certains cas le diag-nostic d’une atteinte précoce de la fonction systolique [109].

Échocardiographie d’un soulèvement antérieur de la valve mitrale (SAM) (flèche). a) Mode TM. b) Mode 2D. OG : oreillette gauche ; PPL : paroi postérolatérale ; SIV : septum interventriculaire ; VG : ventricule gauche.

Paramètres échocardiographiques-Doppler

Dans la CMH avec obstacle à l’éjection du ventricule gauche, la vitesse maximale du flux d’éjection recueillie en Doppler continu sous contrôle du Doppler couleur est augmentée, pouvant atteindre en moyenne plus de 3 m/s Figures S5-P3-C3-12 et S5-P3-C3-13. Ce flux d’éjection est étroit avec une déformation concave vers la gauche (aspect en lame de sabre) (voir Figure S5-P3-C3-13). Ce gradient peut être spontané ou provoqué par une manœuvre de Valsalva ou au cours d’une épreuve d’effort. Il est plus volontiers observé dans les formes où l’hypertrophie asymétrique est en situation sous-aortique et associée à des anomalies de l’appareil valvulaire mitral (orientation ou implantation anormale des piliers anomalie de la longueur des feuillets mitraux). L’obstacle est dû à un phénomène de Venturi (phénomène d’aspiration de la mitrale) responsable aussi de l’insuffisance mitrale concomitante. La présence d’un gradient sous-aortique supérieur à 30 mmHg semble avoir une importance pronostique [58], [83]. Mais ce gradient est éminemment variable d’un jour à l’autre et d’un examen échocardiographique à un autre ; il varie en fonction des conditions de charge ventriculaires. On propose de classer à l’aide du Doppler cardiaque les patients comme :

Échocardiographie transœsophagienne. Enregistrement en écho mode 2D et en transœsophagien. Noter la séparation systolique anormale des deux feuillets mitraux en rapport avec le soulèvement antérieur de la valve mitrale (SAM) (flèche). Ao : aorte ; OG : oreillette droite ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.

Échocardiographie-Doppler couleur. Vue apicale centrée sur la chambre d’éjection ventriculaire gauche. Noter en Doppler couleur la coudure imprimée par le septum (SIV) hypertrophié, se traduisant par l’aspect multicolore, en rapport avec le repliement spectral secondaire à l’accélération sous-aortique. Il existe de façon concomitante une insuffisance mitrale (IM) excentrée dans une (OG) non dilatée.

Doppler continu. Enregistrement en Doppler continu de l’accélération sous-aortique avec aspect caricatural en lame de sabre. La vitesse maximale enregistrée est de 3 m/s et le gradient calculé est de l’ordre de 36 mmHg.

– obstructifs lorsqu’on observe un gradient de repos d’au moins 30 mmHg ;

– latents quand le gradient de repos est supérieur à 30 mmHg seulement après provocation ;

– non obstructifs quand le gradient reste inférieur à 30 mmHg au repos comme après provocation [65].

Plusieurs méthodes ont été utilisées pour provoquer un obstacle. L’effort physique au cours d’une épreuve d’effort en cardiologie avec analyse Doppler semble la méthode la plus recommandable. L’exploration à l’effort doit être réalisée en échocardiographie-Doppler ou au cours d’une épreuve d’effort conventionnelle avec, dans tous les cas, surveillance des paramètres hémodynamiques et en particulier de la pression artérielle. L’insuffisance mitrale est fréquente au cours de la CMH, puisqu’elle est observée chez 50 à 90 % des patients avec obstruction. Le Doppler à codage couleur (voir Figure S5-P3-C3-12) est une méthode utile pour analyser la répartition spatiale des hautes vitesses et permet aussi de différencier facilement le flux d’accélération sous-aortique de celui d’une insuffisance mitrale. Le plus souvent, le jet se dirige postérieurement dans l’oreillette gauche et il s’agit, dans ce cas, d’une fuite provoquée par le SAM. Dans les fuites centrales ou antérieures, l’anomalie est indépendante du SAM, ce qui témoigne de sa nature organique.

L’importance de la dysfonction diastolique dans la CMH contraste avec une fonction systolique « supranormale » qui le reste longtemps. L’altération de la fonction diastolique est responsable d’un certain nombre d’anomalies enregistrables en Doppler. En diastole, l’analyse du flux de remplissage mitral permet d’enregistrer trois flux positifs successifs (Figure S5-P3-C3-14) ; le premier est contemporain de la relaxation isovolumique et correspond au déplacement d’un faible volume sanguin vers la région médioventriculaire et apicale ; le second flux est protodiastolique (onde E) ; le troisième correspond au flux de remplissage d’origine atriale (onde A) [31]. Les données Doppler actuelles montrent clairement que l’amplitude des pics de vitesse ne dépend pas seulement de la présence d’un trouble de la relaxation et/ou de la compliance, mais aussi de l’ensemble des conditions de charge auriculaire et ventriculaire gauches, notamment de l’existence ou non d’une insuffisance mitrale. En effet, une insuffisance mitrale significative entraîne une modification du gradient de pression VG-OG en protodiastole qui normalise l’onde E et qui rend le plus souvent les paramètres non interprétables. Il semble aussi que la durée de la relaxation isovolumique (temps mesuré entre la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la valve mitrale) soit un paramètre multifactoriel, qui dépend non seulement de la vitesse de la diminution de la pression intraventriculaire gauche, mais aussi de l’amplitude du gradient de pression qui s’établit entre la survenue de la fermeture de la valve aortique et celle de l’ouverture de la valve mitrale.

Enregistrement Doppler continu du profil de remplissage ventriculaire gauche au niveau mitral. Noter la succession d’une onde de relaxation isovolumique (R iso), puis de l’onde de remplissage rapide (onde E) et du remplissage auriculaire (onde A). Il existe une onde de contraction isovolumique ventriculaire gauche (C iso) qui précède le flux aortique d’éjection.

Il faut observer qu’une hypertrophie myocardique associée à des anomalies du remplissage mitral témoigne en général d’une hypertrophie pathologique. Cependant, l’absence d’anomalie du remplissage en présence d’une hypertrophie n’élimine pas le diagnostic de CMH, mais s’observe plus volontiers en cas d’hypertrophie physiologique, comme c’est le cas par exemple chez les sujets sportifs. On ne connaît pas encore la corrélation entre l’importance de l’hypertrophie de la CMH et l’existence d’une dysfonction diastolique et on n’a pas observé de corrélation entre l’HVG et les amplitudes de l’onde A (r = 0,10), de l’onde E (r = 0,02), ou de leur rapport E/A (r = –0,11) [120] ; il en est de même avec le temps de relaxation isovolumique (r = –0,11) ou la pente EF (r = –0,15).

Le Doppler tissulaire est une technique ultrasonore qui permet d’étudier les mouvements myocardiques (Figure S5-P3-C3-15). Il analyse, sur une vue apicale, la cinétique longitudinale comme le mouvement de l’anneau mitral et, sur une vue parasternale, les mouvements circonférentiels comme le mouvement pariétal [101]. Le Doppler tissulaire permet d’analyser les mouvements de faible vitesse, mais animés d’une forte énergie à l’aide de réglages adaptés sur les filtres et les gains échocardiographiques. On peut recueillir ce signal tissulaire sous trois formes : en mode TM couleur, en mode 2D couleur et en Doppler pulsé. La mesure automatique des vitesses sur l’imagerie TM et 2D suppose une numérisation et un transfert d’image sur des stations informatiques. On peut observer dans l’épaisseur myocardique l’existence d’un gradient transmyocardique de vitesse depuis l’endocarde jusqu’à l’épicarde (décroissance des vitesses). Le gradient transmyocardique de vitesse est une nouvelle variable ultrasonore fondée sur la technique du Doppler couleur tissulaire qui quantifie la distribution spatiale des vélocités transmyocardiques. L’intérêt clinique de cette variable a été montré par plusieurs équipes, mais n’est pas ou peu utilisée en pratique quotidienne. Les paramètres conventionnels Doppler (Tableau S05-P03-C03-IV) ne sont pas fiables pour estimer la pression de remplissage du ventricule gauche dans la CMH [100]. Le Doppler pulsé tissulaire a été proposé pour faire cette estimation et les auteurs l’ont utilisé chez trente-cinq patients porteurs d’une CMH. Dans cette étude échocardiographique (rapport de l’onde Emitral/e’anneau) et hémodynamique simultanée (pré-onde A), ils ont retrouvé une assez bonne corrélation entre les deux méthodes (0,76) ; en revanche, les corrélations sont plus faibles pour les paramètres classiques [92].

Étude du remplissage en Doppler pulsé. a) Doppler pulsé chez un patient peu dyspnéique porteur d’une cardiomyopathie hypertrophique. L’étude Doppler permet d’observer un profil normal ou normalisé E/A > 1. b) Dans ce cas, la grande onde e’ au niveau de l’anneau témoigne d’un flux normal, et non pas normalisé, chez ce patient porteur d’une cardiomyopathie hypertrophique. c et d) Autre patient porteur d’une cardiomyopathie hypertrophique très dyspnéique à l’effort. c) Étude du remplissage mitral en Doppler pulsé au niveau mitral en (c) qui semble identique au patient en (a) normal ou normalisé E/A > 1. d) Doppler pulsé tissulaire : la petite onde e’ au niveau de l’anneau et la grande onde E au niveau de la mitrale en (c) témoignent d’un flux normalisé.

La corrélation établie par les auteurs est la suivante : pression de remplissage VG = 3,2 + 1,1 Emitral/e’anneau, et une valeur Emitral/e’anneau ≥ 10 est équivalente d’une pression de pré-onde A ≥ 15 mmHg avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 85 % pour cette équipe. Des données hémodynamiques récentes établies par d’autres équipes montrent que cette méthode est peu reproductible en pratique et ne permet même pas de classer les sujets de façon fiable (par exemple, entre ceux ayant une pression basse, ceux ayant une pression normale et ceux ayant une pression élevée) [99]. La détermination d’une mesure précise de la pression de remplissage pour un sujet donné, comme elle est suggérée par les auteurs [92], est encore plus sujette à caution et les valeurs calculées ne sont qu’indicatives parmi un faisceau d’autres paramètres échocardiographiques.

Évaluation pronostique échocardiographique

Le fait de porter le diagnostic de CMH chez un patient revêt classiquement une signification pronostique particulière, compte tenu du risque de mort subite qui lui est habituellement attribué, puisque la mortalité est de 2 à 4 % par an chez l’adulte [17]. Cependant, une étude rapporte une mortalité de 0,1 % par an chez des patients non sélectionnés par un centre spécialisé [19], et il semble de plus en plus que cette maladie soit bien mortelle, surtout à l’effort, mais qu’on a surestimé sa mortalité annuelle en extrapolant la mortalité observée dans des centres très spécialisés et chez des patients symptomatiques avec celle observée dans la « vraie vie » chez des sujets peu ou pas symptomatiques. L’épaisseur myocardique mesurée en échocardiographie ou en IRM est-elle un facteur pronostique ? Spirito et al. [116] ont montré récemment dans une étude échocardiographique portant sur 480 patients qu’il semble y avoir un lien entre l’épaisseur de la paroi et le risque de mort subite, puisque pour une épaisseur inférieure à 15 mm, l’incidence de mort subite par an et pour 1 000 sujets est nulle. En revanche, elle est de 18,2 % pour une épaisseur supérieure ou égale à 30 mm (voir Figure S5-P3-C3-10). Une localisation apicale de l’hypertrophie est classiquement d’un bon pronostic (Figure S5-P3-C3-16) ; toutefois, l’évolution de cette forme expose à des complications particulières secondaires au développement d’un anévrysme apical au-dessous de la zone hypertrophiée et secondaires à l’hyperpression dans cette deuxième chambre ventriculaire. De plus, l’anévrysme peut être le siège de thrombus qui expose à des complications emboliques, et dans certains cas est même la cause de troubles du rythme ventriculaire qui peuvent être mortels. Koga et al. [59] ont observé chez 136 patients ayant une CMH, que les sujets porteurs d’une telle forme (29 sur 136) avaient un excellent pronostic avec une mortalité nulle à un an, alors que la mortalité annuelle globale (des 136 patients) était de 3,7 %. Un amincissement de la paroi myocardique, s’il survient, représente un facteur pronostique péjoratif lorsqu’il est associé à une dilatation du ventricule gauche et à une altération de la fonction pompe [118] ; cette forme représente l’évolution dilatée de la CMH, qui est très péjorative. Cette évolution peut survenir entre 20 et 50 ans. Des échocardiographies successives ont montré que la dimension télédiastolique du ventricule gauche peut augmenter de 44 à 49 mm, tout en restant inférieure à 55 mm en moyenne, tandis que le septum peut diminuer de 21 à 15 mm avec une variation maximale observée de 9 mm dans cette série. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est en général inférieure à 50 %. Cette altération morphologique et fonctionnelle est rapportée soit à une ischémie myocardique, soit à une progression du processus fibreux de la cardiomyopathie.

Tableau S05-P03-C03-IV Corrélations entre les paramètres échocardiographiques et la pression pré-onde A.

Paramètres échocardiographiques-Doppler	Corrélations (r)
Volume de l’OG	0,3
Vitesse d’Emitral	0,4(1)
Rapport Emitral/Amitral	0,33(1)
Temps de relaxation isovolumique	–0,2
Vitesse d’Emitral/ propagation d’Em	0,67(1)
Rapport vitesse d’Emitral/e’anneau	0,76(1)
Différence onde Apulmonaire – Amitral	0,46(1)

(1) p > 0,05.

Étude d’une cardiomyopathie hypertrophique apicale avec contraste. Vue bidimensionnelle d’une cardiomyopathie hypertrophique apicale après injection de produit de contraste. L’hypertrophie apicale qui comble l’apex et le déforme en cœur de carte à jouer est signalée par la flèche. OD : oreillette droite ; OG ; oreillette gauche ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.

L’épaisseur de la paroi semble varier en fonction de l’âge des patients. Dans un travail concernant 173 patients, une l’équipe de Maron [119] a montré que dans une population de patients symptomatiques avec CMH, l’hypertrophie est beaucoup plus importante chez les adultes jeunes que chez des patients plus âgés. Il existerait une relation inverse entre l’âge et l’épaisseur des parois ; une épaisseur maximale supérieure à 30 mm est observée avant 40 ans, alors qu’elle n’est plus que de l’ordre de 25 mm après 55-60 ans [119]. L’explication de cet amincissement est double : soit la valeur moyenne du groupe diminue à cause des décès des patients plus jeunes qui ont souvent une forme très hypertrophique, soit il existe un véritable amincissement fibreux de la paroi au cours de l’évolution de la CMH.

Certains auteurs ont voulu savoir s’il existait une relation entre l’hypertrophie pariétale et l’existence d’un trouble du rythme ventriculaire. Ils ont montré que l’épaisseur maximale n’était pas différente chez les patients sans trouble du rythme ventriculaire (22 α 5 mm) de celle des patients avec trouble du rythme (21 α 5 mm), quels que soient le score de l’hypertrophie ou le type d’hypertrophie (asymétrique, concentrique, ou distale) [30]. L’atteinte cardiaque droite semble fréquente pour d’autres équipes [85]. Ainsi, ces auteurs ont étudié soixante-treize patients par sept mesures échocadiographiques r-éalisées sur le VD. Ils ont observé qu’une atteinte ventriculaire droite (épaisseur ≥ 8 mm) était présente dans 44 % des cas ; elle était moyenne chez vingt-quatre patients, modérée chez sept et sévère chez un seul. Pour ces auteurs, il existe une corrélation entre l’hypertrophie ventriculaire gauche et l’hypertrophie ventriculaire droite (r = 0,63).

Diagnostics différentiels des autres hypertrophies

Hypertrophie myocardique associée à une cardiomyopathie dilatée

Nous avons vu précédemment, dans l’évaluation pronostique, qu’un amincissement de la paroi myocardique d’une CMH est possible au cours du temps et représente un facteur pronostique péjoratif [118]. Cette évolution peut survenir avant 50 ans. Des échocardiographies successives ont montré que la dimension télédiastolique peut augmenter jusqu’à 49 mm (Figure S5-P3-C3-17). Mais la caractéristique principale de cette cardiomyopathie « hypertrophique et dilatée » est de rester toujours modérément dilatée, c’est-à-dire inférieure à 55 mm en moyenne, ce qui est facilement distinguable d’une cardiomyopathie dilatée (CMD) classique. De plus, l’épaisseur pariétale reste hypertrophique, car le septum peut diminuer de 21 à 15 mm, mais il reste hypertrophique (15 mm) avec une variation maximale observée de 9 mm dans la série princeps [118], et il est peu fréquent d’observer une telle hypertrophie au cours de la CMD. Enfin, la FEVG est en général inférieure à 50 %, c’est-à-dire modérément diminuée, ce qui, là encore, est très différent de la diminution de FEVG observée habituellement au cours de la CMD évoluée où la FEVG est le plus souvent inférieure à 35 %.

Cardiomyopathie hypertrophique évoluant vers la dilatation. Échocardiographie en mode 2D (a) et TM (b) d’une cardiomyopathie hypertrophique asymétrique chez un patient jeune sans dilatation ventriculaire gauche (VG). Échocardiographie en mode 2D (c) et TM (d) chez un patient plus âgé porteur d’une cardiomyopathie hypertrophique très symptomatique. On peut observer une dilatation ventriculaire gauche et un amincissement par rapport à la forme de l’adolescent. VD : ventricule droit ; PPL : paroi postérolatérale ; SIV : septum interventriculaire.

Diagnostic angiographique et hémodynamique

Les techniques modernes du cathétérisme ont permis de mieux connaître les anomalies des fonctions systolique et diastolique de la CMH, mais ces données sont actuellement accessibles à l’échocardiographie-Doppler. Ce qui caractérise la fonction systolique ventriculaire gauche dans la CMH, c’est l’augmentation de la vitesse d’éjection et de la fraction d’éjection. Pendant la première moitié de l’éjection, 90 % du volume d’éjection sont expulsés dans l’aorte, alors qu’elle est de 60 % chez les sujets normaux. La cavité ventriculaire gauche en systole est quasi virtuelle. Chez les patients avec une forme de CMH apicale, le cœur est déformé en as de pique. Il existe une hypertrophie des piliers et une cassure de l’axe base pointe. L’enregistrement des pressions simultanées permet de retrouver le gradient intra-VG ou sous-aortique, et surtout sa potentialisation post-extrasystolique, dite « effet Brockenbrough ». Dans ce cas, le remplissage post-extrasystolique, facteur de diminution du gradient, est bien inférieur au renforcement inotrope, facteur d’aggravation du gradient (Figure S5-P3-C3-18). Le gradient est potentialisé par les inotropes et/ou par l’utilisation de vasodilatateurs qui diminuent le remplissage et donc la taille du chenal sous-aortique.

Courbes de pressions intraventriculaire gauche et aortique. Courbes de pressions simultanées dans le VG (A), l’artère fémorale (B) et le ventricule droit (C). Noter que le complexe ECG n° 5 est prématuré. Au complexe suivant, post-extrasystolique (n° 5b), la courbe ventriculaire objective une pression intraventriculaite gauche supérieure à 250 mmHg et une pression fémorale à 90 mmHg. Cette augmentation du gradient post-extrasystolique est connue comme le phénomène de Brockenbrough. Au complexe ECG suivant (n° 6), la pression intraventriculaire (A) retourne à sa valeur initiale 220 mmHg, comme la pression fémorale (B) qui objective un pic systolique à 120 mmHg.

Traitement médical

Traitement chirurgical

L’intervention la plus pratiquée est la résection d’une partie saillante du septum interventriculaire, ou myotomie-myectomie de Morrow [90], [91]. Elle peut être faite seule ou en association à un geste chirurgical sur la valve mitrale en cas d’insuffisance mitrale organique et, dans ce cas, on préférera toujours une plastie à un remplacement valvulaire. Le remplacement valvulaire mitral a été également proposé par d’autres équipes nord-américaines [27]et ne s’adressait qu’aux patients ayant une insuffisance mitrale sévère (5 % des cas), généralement secondaire à une endocardite. La myotomie myectomie est réservée, d’une part, à des patients en classes III et IV de la NYHA [72] qui ne sont pas améliorés par le traitement médical et, d’autre part, à des patients avec une HVG très prononcée et un gradient intra-VG supérieur ou égal à 50 mmHg [75]. L’intervention diminue ou abolit le gradient à condition que l’incision soit longue et profonde. La mortalité opératoire est variable en fonction de l’expérience de l’équipe ; elle est faible dans les équipes très performantes (de 1 à 2 %) [72]. De plus, les complications post-opératoires ne sont pas rares (insuffisance aortique, bloc de branche gauche, bloc auriculoventriculaire complet, communication interventriculaire). L’intervention apporte dans la majorité des cas une amélioration des symptômes [127] et des arguments objectifs d’amélioration de la qualité de vie. Mais on doit souligner le fréquent développement à long terme d’une insuffisance cardiaque et l’absence d’effet préventif de la mort subite. Toutefois, une seule étude rétrospective non randomisée a montré sa supériorité sur l’évolution naturelle de la maladie [28].

On a montré que la mortalité globale de ces patients dépendait de cinq facteurs :

– l’âge supérieur ou égal à 50 ans ;

– le sexe féminin ;

– l’existence d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire pré-opératoire ;

– une chirurgie coronaire associée

– un diamètre pré-opératoire de l’OG supérieur ou égal à 46 mm [127].

Selon certaines statistiques, la mortalité globale post-opératoire immédiate et à long terme serait de 3,5 % par an, donc très proche de l’histoire naturelle de la maladie. Une situation particulière est celle des patients résistant aux traitements médicamenteux et non pharmacologiques ou ayant une forme congestive d’insuffisance cardiaque (c’est-à-dire IEC, diurétiques, bêtabloquant, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, spironolactone) chez lesquels la transplantation cardiaque reste la seule solution [114].

Stimulation séquentielle par un DDD

Cette thérapeutique est à réserver aux patients symptomatiques porteurs d’un gradient intra-VG important résistant à toutes thérapeutiques ; certains d’entre eux ont été traités avec succès par implantation d’un stimulateur séquentiel. Il faut que cette stimulation se fasse avec un intervalle de conduction relativement court et avec une programmation individuellement optimisée. Son but est de permettre une capture ventriculaire complète, tout en permettant un synchronisme auriculoventriculaire satisfaisant et si l’on obtient une stimulation correcte de la partie apicale du ventricule droit et du septum [75]. On évite ainsi une stimulation précoce de la portion basale du septum interventriculaire, responsable de ce fait d’une asynergie de contraction et d’une diminution du gradient intra-VG. La principale difficulté est de déterminer le délai de conduction auriculoventriculaire (AV) optimal. Certains auteurs recommandent un temps de conduction AV particulièrement bref. On peut s’aider de l’association de substances qui ralentissent la conduction (bêtabloquant et/ou amiodarone [Cordarone]). L’ablation de la conduction AV est aussi possible chez les patients qui restent symptomatiques malgré cette thérapeutique [38]. Le délai de conduction AV optimal dépend aussi de la conduction antérograde de chaque patient. Un délai de conduction AV de l’ordre de 75 à 125 millisecondes est en général considéré comme optimal. Le réglage du stimulateur est facilité par la mesure du gradient par l’échocardiographie Doppler ou des mesures hémodynamiques réalisées en salle de cathétérismes.

Cette méthode apporte une amélioration symptomatique notable qui serait due à une diminution du gradient intra-VG. L’effet semble stable et reproductible plus de six mois après l’implantation d’un stimulateur [38]. Il est constaté chez 25 % des patients, mais ne serait pas différent d’un effet placebo dans les études les plus récentes et pendant les premiers mois [43]. Toutefois, l’effet à plus long terme dans l’étude PIC (pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy) [43], [56], [57] a bien montré que seule la stimulation double chambre permettait une amélioration objective des patients porteurs d’une CMH. Aucune recommandation claire de niveau I concernant l’utilisation de la stimulation dans la CMH ne figure dans les recommandations de la Société européenne de cardiologie [124]. Chez les patients qui ont un gradient intra-VG sévère, la stimulation permanente peut être proposée avant d’envisager une myotomie-myectomie, mais il n’y a pas de données définitives qui permettent de le recommander (recommandation de classe IIb de niveau A [124]), en particulier chez le sujet âgé. Toutefois, l’utilisation de la stimulation autorise les associations médicamenteuses très bradycardisantes qui peuvent parfois améliorer les patients les plus symptomatiques ; c’est une recommandation de niveau IIa de niveau C. En revanche, il n’existe pas d’indication chez les patients asymptomatiques ou chez les patients sans aucun gradient (classe III niveau C) [124].

Réduction septale par alcoolisation

C’est une technique de réduction du septum interventriculaire qui passe par la réalisation d’un infarctus limité et provoqué du bourrelet obstructif septal. Elle est réalisée au cours d’une exploration hémodynamique et chez les patients avec un gradient intra-VG important et résistant aux thérapeutiques précédentes. Elle est contre-indiquée chez les patients ayant une faible hypertrophie septale inférieure à 18 mm et ceux ayant une insuffisance mitrale organique. Le repérage de la première artère septale coronaire a lieu au cours d’une coronarographie [37], puis on l’obstrue par un ballonnet et l’on injecte dans le lit d’aval de l’alcool pour provoquer un infarctus septal limité. La technique semble produire l’effet d’une myectomie par réduction de l’épaisseur septale, l’élargissement de la zone sous-aortique avec diminution du SAM et donc de l’insuffisance mitrale. On doit s’aider de l’échocardiographie de contraste pour choisir la meilleure branche septale et par là même, limiter la taille de l’infarctus septal et donc ses complications éventuelles en particulier l’apparition d’un bloc auriculoventriculaire [61]. Il existe une diminution franche du gradient dans plus de 80 % des cas [39]. Cette diminution peut être très rapide, mais dans la majorité des cas, l’amélioration est plus progressive et apparaît entre six et douze mois après la procédure. Cette technique est potentiellement dangereuse, en particulier concernant la genèse de troubles du rythme à long terme et fait l’objet d’une évaluation de son impact à long terme. Son principal risque est l’existence d’un trouble de la conduction définitif qui nécessite la pose d’un stimulateur cardiaque (30 % des cas, mais actuellement diminués à moins de 10 % avec le guidage échocardiographique de contraste) [61]. La mortalité globale serait proche de celle de la myectomie dans les centres expérimentés [53].

Défibrillateur implantable

L’implantation d’un défibrillateur est considérée comme le traitement électif du risque de mort subite et cette implantation est justifiée chez les sujets ayant fait une mort subite, ou chez ceux qui ont un trouble du rythme ventriculaire menaçant [81], [96]. Son implantation en cas de gradient intraventriculaire important est plus discutée et semble licite quand le gradient est associé à d’autres facteurs de risques majeurs [34]. Le défibrillateur a supplanté toutes les thérapeutiques anti-arythmiques classiques : l’amiodarone (Cordarone) en raison de ses effets secondaires chez les sujets jeunes, mais aussi du manque de preuve en faveur de son efficacité ; les bêtabloquants à fortes doses dans cette indication, qui reste obsolètes et inefficaces pour prévenir une mort subite. La fréquence de choc approprié est de 11 % par an en prévention secondaire et de 4 % par an en prévention primaire [81]. Si l’implantation est indiscutable en prévention secondaire, l’évaluation du risque bénéfice en prévention primaire passe par l’évaluation du risque de mort subite.

Évaluation du risque de mort subite

La mort subite est la complication la plus redoutée de cette maladie. Elle survient chez des patients à haut risque, et la recherche de facteurs de risque permet de cerner les patients les plus menacés [47], bien que cette évaluation pronostique puisse être prise en défaut. Elle peut survenir chez des patients asymptomatiques ou peu symptomatiques et sans signes d’appel, c’est pourquoi si la recherche de facteurs de risques reste une étape indispensable et nécessaire, elle est parfois insuffisante pour prévenir la mort subite. Celle-ci survient souvent le matin après le réveil [73] et souvent chez des adolescents ou des adultes jeunes (en règle générale) avant 35 ans [47], mais elle peut survenir à un âge plus avancé. Elle peut survenir aussi bien pour des efforts peu importants que pour des efforts violents comme la pratique du basket-ball ou du football américain mais, dans certains cas, elle peut frapper un individu au repos, voire pendant son sommeil [78], [90]. Le mécanisme principal retrouvé sur l’interrogation des défibrillateurs déjà implantés montre qu’il s’agit de troubles du rythme ventriculaires complexes dont la genèse n’est pas univoque.

Deux approches sont actuellement possibles pour la stratification du risque de mort subite. L’approche classique est une méthode de stratification à partir de cinq facteurs de risque : des antécédents familiaux de mort subite cardiaque, la survenue d’une syncope, l’existence de tachycardie ventriculaire non soutenue, une réponse anormale de la pression artérielle à l’effort, la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche supérieure ou égale à 30 mm. Ces cinq facteurs de risque sus-cités sont considérés comme majeurs par tous les auteurs [20], [55], [75], [80] :

– les antécédents familiaux de mort subite [35], [70], [71], surtout si la mort subite est survenue chez un sujet apparenté au premier degré ou s’il y a eu plusieurs cas de mort subite dans la famille ;

– la survenue de malaises de syncopes [58], [84], particulièrement quand ils surviennent à l’effort et de façon répétitive ou bien chez un sujet jeune [47]. Mais la sensibilité de la syncope comme signe précurseur d’une mort subite éventuelle est faible, car son mécanisme n’est pas univoque et elle est souvent neurogénique [60], [70], [71], [122]. Toutefois, lorsque la syncope est associée à un trouble du rythme ventriculaire, elle peut être la seule raison d’implantation d’un défibrillateur [79] ;

– l’existence de tachycardies ventriculaires non soutenues sur le Holter (plus de trois complexes QRS consécutifs à une fréquence supérieure à 120/min [47]) ou, a fortiori, un antécédent d’arrêt cardiocirculatoire réanimé [36] ;

– la réponse anormale de la pression artérielle lors de l’épreuve d’effort sur tapis roulant ou sur un vélo. On considère que la réponse est pathologique en cas de réponse tensionnelle plate ou d’hypotension comprise entre 15 et 25 mmHg chez des patients avant 40 ans, alors que pour certains après 40 ans, la modification tensionnelle ne serait plus discriminative [36] ; pour d’autres, 50 ans a été retenue comme âge limite pour considérer une réponse tensionnelle anormale [47] ;

– l’épaisseur de la paroi du ventricule gauche supérieure à 30 mm. Des formes extrêmes de CMH ont été étudiées sur une durée moyenne de 6 ans, sans observer de décès, et il ne semblait pas qu’une hypertrophie majeure soit un élément péjoratif [63]. Toutefois, d’autres auteurs [116] ont montré plus récemment le contraire dans une étude portant sur 480 patients. Il semble bien y avoir un lien de cause à effet direct entre l’épaisseur de la paroi et le risque de mort subite puisque pour une épaisseur inférieure à 15 mm, l’incidence de mort subite par an et pour 1 000 sujets est nulle. En revanche, elle passe par an de 2,6 pour une épaisseur de 15-19 mm à 7,4 pour une épaisseur de 19-24 mm, puis à 11 pour une épaisseur 24-29 mm et enfin à 18,2 pour une épaisseur supérieur ou égale à 30 mm ;

– un début des symptômes dès l’enfance, ce qui semble aussi être un élément péjoratif [75] ;

– Sont classés à part d’autres facteurs de risque potentiels [75] :

– l’identification d’une mutation « maligne » peut constituer un risque supplémentaire, car il a été rapporté que certaines mutations de la chaîne lourde ß de la myosine (Arg719Gln et Arg403Gln, par exemple) et de la troponine T sont malignes et que les mutations de la protéine C sont associées à un meilleur pronostic [108]. Actuellement, il semble prématuré de penser qu’une mutation est par elle-même suffisante pour représenter l’élément déterminant et unique du pronostic de la cardiopathie [75] ;

– plus récemment est apparue une discussion sur la valeur relative du rehaussement tardif en IRM (Figure S5-P3-C3-19) ; il semble avéré que sa présence peu importante est fréquente et banale dans la CMH, surtout au niveau septal, mais l’aspect envahissant ou étendu témoignant d’une fibrose évoluée semble bien avoir un rôle dans l’évolution, l’apparition de trouble du rythme et la mort subite. L’IRM a pris maintenant une place indiscutable dans l’évaluation du risque de mort subite ;

– il existe d’autres facteurs dont la valeur relative est toujours discutée comme la présence d’épisodes de fibrillation auriculaire ou celle d’une ischémie [47] ou bien la présence d’une obstruction intraventriculaire gauche significative (≥ 30 mmHg). Enfin, l’activité sportive intensive de compétition est aussi considérée comme un facteur de risque éventuel. D’autres facteurs favorisants ont été avancés, en particulier une vasodilatation inappropriée et un trouble de la conduction [47].

IRM cardiaque. IRM au contrôle (a et c) et après injection de gadolinium (b et d). On voit sur la coupe longitudinale antéropostérieure (a) et la coupe septolatérale (b) un rehaussement tardif discret ; sur la coupe transversale petit axe (c et d), on observe plus clairement un rehaussement tardif au niveau septal en plusieurs points, mais celui-ci reste encore localisé et peu envahissant.

Quelle signification simple peut-on retenir pour les facteurs de risque ? Si la plupart des marqueurs de mort subite ont une faible valeur prédictive positive, en particulier à cause de la faible fréquence des événements rencontrés, la forte valeur prédictive négative de ces marqueurs permet de décrire un profil de patient à faible risque.

Le sujet est considéré à haut risque en présence d’au moins de deux des facteurs de risque majeurs. La mortalité annuelle est alors supérieure à 4 % et on doit discuter un défibrillateur implantable. En présence d’un seul facteur majeur, chaque décision d’implantation de défibrillateur doit être envisagée en fonction du contexte clinique [81] et on doit considérer chez un sujet jeune le rapport risque/bénéfice comme celui des chocs inappropriés et toutes les autres complications inhérentes au défibrillateur [81]. Le sujet est considéré comme à faible risque rythmique s’il ne présente aucun facteur de risque majeur. La présence de plusieurs facteurs de risques mineurs est probablement péjorative, mais l’absence d’évaluation de cette situation ne permet pas de conclure de façon définitive et ne permet pas de recommander une conduite particulière. Il n’y a pas traitement à visée anti-arythmique à préconiser. Les restrictions sportives et une surveillance annuelle [47] restent indispensables.

La nouvelle approche de stratification du risque de mort subite utilise un calculateur de risque à partir de sept paramètres ; elle est préconisée par l’ESC et permettrait d’améliorer l’identification des sujets à risque. Mais elle n’est pas applicable dans tous les cas, et les deux méthodes (la classique et la nouvelle) ne s’opposent pas car elles sont complémentaires. La stratification du risque dans la CMH devrait encore être améliorée pour être sûr que seuls les patients à risque élevé de mort subite reçoivent bien un défibrillateur cardiaque implantable.Les dernières recommandations de l’ESC proposent une méthode originale et plus précise de l’évaluation de la mort subite en prévention primaire, en utilisant un calculateur de risque à 5 ans [12bis]. Les sept marqueurs de risque de mort subite sont l’âge, l’histoire familiale de mort subite, l’épaisseur maximale télédiastolique du ventricule gauche, le diamètre de l’oreillette gauche, le gradient maximal du ventricule gauche au repos ou provoqué par une manœuvre de Valsalva, l’existence d’une tachycardie ventriculaire et une histoire de syncope inexpliquée. La formule pour calculer le risque absolu à 5 ans est disponible en ligne sous la forme d’un calculateur sur le site de l’ESC dans la rubrique guidelines [12bis]. À partir de ces différents paramètres qui peuvent être de nature continue comme l’âge, la valeur maximale du gradient, le diamètre de l’oreillette gauche et l’épaisseur maximale du ventricule gauche, ou qui font appel à des réponses binaires du type « oui/non » comme l’histoire familiale de mort subite, la syncope et la présence d’une tachycardie ventriculaire, on calcule, chez un patient donné, le risque de mort subite à 5 ans [33]. Pour l’implantation d’un défibrillateur en termes de prévention primaire, les sujets sont classés en trois catégories : bas risque, risque intermédiaire et haut risque, respectivement inférieur à 4 %, de 4 à 6 % et supérieur à 6 %. Ainsi, chez les patients à risque inférieur à 4 %, il n’y a pas d’indication en général au défibrillateur ; chez les patients entre 4 et 6 %, un défibrillateur peut être considéré, et chez les patient ayant un risque de décès à 5 ans supérieur à 6 %, l’implantation d’un défibrillateur doit être envisagée. L’évaluation du risque rythmique doit être refaite tous les 1 à 2 ans ou plus tôt s’il y a des modifications cliniques [33bis].Cette formule validée dans une population de réplication (soit au total un effectif de 3 675 patients issus de six centres européens spécialisés) connaît cependant quelques limites [33bis]. Elle n’est pas applicable :– avant 16 ans ;– chez les athlètes de très haut niveau ;– chez les patients ayant une cardiomyopathie métabolique ;– en cas de syndromes malformatifs ;– après alcoolisation septale ou myectomie ;– en cas d’épaisseur maximale télédiastolique du ventricule gauche supérieure à 35 mm.Enfin, le modèle proposé n’utilise pas la pression artérielle à l’effort.La validité de ce calculateur par d’autres équipes a donné lieu à des résultats contradictoires, favorables à l’utilisation du calculateur pour une équipe européenne et inutile pour une équipe américaine. La stratification du risque de mort subite a beaucoup progressé ces dernières années. Mais l’approche classique par simple accumulation de facteurs de risque est sans doute insuffisante pour décider actuellement de l’implantation d’un défibrillateur ; elle est toutefois la seule possible chez l’enfant.

Arythmie complète par fibrillation auriculaire

C’est l’arythmie la plus fréquente rencontrée dans cette maladie (18 à 25 % des patients [18], [98], [107]) et il est probable que cette fréquence soit sous-estimée en raison des épisodes asymptomatiques [75]. L’AC/FA n’est pas reconnue comme un facteur de risque majeur de mortalité, toutefois son rôle déclencheur d’une arythmie fatale est envisagé [15], [123]. En revanche, son rôle déclencheur d’une insuffisance cardiaque aiguë ou comme cause d’un accident embolique cérébral ou périphérique n’est pas contesté [98]. Le traitement de cette complication doit être classique et repose sur les recommandations actuelles [41], [42], [128]. Un traitement anticoagulant est nécessaire, mais ne permet pas d’abolir complètement le risque d’accident vasculaire cérébral [77], [98]. Le traitement définitif de l’AC/FA par radiofréquence est en cours d’évaluation dans cette maladie [75]. Le traitement par ablation du nœud auriculoventriculaire et stimulation ventriculaire définitive est une alternative possible en cas d’échec des traitements classiques chez les patients qui restent symptomatiques [77], [98].

Grossesse

Elle est généralement bien tolérée [14], [97], et cela est particulièrement vrai dans les CMH avec obstacle asymptomatiques ou seulement peu ou moyennement symptomatiques avant la grossesse. La plupart des femmes enceintes ayant une CMH ont une augmentation du débit cardiaque qui est une réponse adéquate à l’augmentation physiologique des besoins due à la grossesse. La rétention hydrosodée augmente le volume plasmatique circulant qui compense la vasodilatation secondaire à cette situation. Un rapport d’une équipe italienne a été établi à partir de 100 patientes avec une CMH et qui ont eu 199 naissances [14]. On y observait que la mortalité maternelle y était de 10/1 000 naissances (IC 95 % : 1,1 à 36,2/1 000) soit beaucoup plus élevée que dans la population générale italienne (risque relatif de 17,1 ; IC 95 % : 2,0 à 61,8). Parmi les quarante femmes suivies de façon longitudinale pendant 5 ans, vingt-huit femmes étaient asymptomatiques et, parmi les douze symptomatiques, cinq (42 %) se sont aggravées.

Une seule patiente est passée en AC/FA et une autre a fait une syncope, mais ces problèmes étaient déjà survenus avant la grossesse. Deux décès ont été observés sur des patientes qui étaient particulièrement à haut risque : un cas d’hypertrophie ventriculaire massive associée à un gradient de 115 mmHg et, dans l’autre cas, des antécédents de nombreuses morts subites (cinq décès chez des sujets jeunes).

Les bêtabloquants peuvent être utilisés pour améliorer les symptômes, mais les doses doivent être les plus faibles possibles pour éviter la bradycardie fœtale, l’hypoglycémie et les retards de croissance. Ce sont les bêta-bloqueurs qui sont utilisés avec la plus grande sécurité chez ce type de patientes. Les diurétiques peuvent être très utiles pour contrôler les poussées d’insuffisance cardiaque, en particulier en fin de grossesse. L’accouchement se fait souvent par les voies naturelles. L’anesthésie péridurale, à condition d’être réalisée de façon progressive, n’expose pas à une vasodilatation brusque et donc une hypotension délétère. En ce qui concerne l’accouchement lui-même, il faut maintenir la volémie en cours de travail et en post-partum, disposer de voies veineuses de bon calibre et être prêt, le cas échéant, à compenser les pertes sanguines. Il est justifié d’accoucher ces patientes en centre spécialisé, mais le plus souvent l’accouchement se déroule sans difficulté, et notamment sans nécessité d’une césarienne.

Risque d’endocardite

Dans la CMH, le risque d’endocardite bactérienne est d’une part faible, d’autre part limité aux patients avec un obstacle sous-aortique au repos et ou avec une anomalie mitrale intrinsèque [121]. Le site de la végétation est habituellement le feuillet antérieur de la valve mitrale mais on a rapporté des végétations siégeant au niveau septal (zone de contact avec la mitrale) et ou sur la valve aortique [106], [121]. Toutefois, les recommandations de l’AHA concernant la cardiomyopathie hypertrophique s’appliquent aux patients avec un gradient patent au moment de soins dentaires ; quant aux médications utilisables, elles ont été actualisées par Wilson et al. pour l’American Heart Association en 2007 [126]. Dans les dernières recommandations de la Société européenne, on ne recommande donc plus une prophylaxie antibactérienne classique chez ces patients en cas de soins dentaires ou de gestes invasifs ; la CMH reste dans la catégorie des cardiopathies à risque moyen [48].

L’absence de prophylaxie obligatoire en cas de geste à risque est toutefois contestée par certains spécialistes de la CMH. En revanche, on insiste sur la prévention (hygiène dentaire, pas de piercing, etc.)

Traitement des sujets asymptomatiques

Les données issues de patients non sélectionnés et étudiés en cohortes ou au cours d’études génétiques suggèrent que la plupart des patients ne sont pas au courant de leur maladie et sont asymptomatiques ou peu symptomatiques [21], [23], [66], [75], [117]. Ces patients, le plus souvent, ne semblent pas nécessiter de traitement. Il est beaucoup plus difficile de définir une stratégie chez le sujet jeune asymptomatique pour éviter une mort subite et/ou empêcher la progression de la maladie [35], [36], [83]. Le traitement des sujets peu ou pas symptomatiques repose sur des bases empiriques [75], et l’on ne connaît pas l’effet du traitement sur la mortalité. Ce traitement a pour principal but de retarder ou de soulager la progression des symptômes vers une insuffisance cardiaque, il est surtout destiné à limiter l’obstruction intra-VG et/ou l’apparition d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire. Mais l’utilisation systématique chez les patients jeunes peu ou pas symptomatiques d’une classe médicamenteuse ne peut pas être recommandée actuellement, car cette attitude ne repose pas sur une étude clinique comparative probante, et elle pose le problème de l’utilisation d’un traitement à visée pronostique sans preuves.