S33 Nutrition

Les besoins nutritionnels correspondent à la quantité de chacun des nutriments nécessaires pour assurer le fonctionnement d’un individu. Contrairement aux aliments qui sont constitués de divers nutriments, ces derniers sont directement assimilables par l’organisme, sans avoir à subir les processus de dégradation de la digestion.

Les besoins nutritionnels d’un adulte intègrent ceux liés à l’activité physique et à la thermorégulation, auxquels s’ajoutent les besoins supplémentaires rencontrés lors de certaines circonstances physiologiques (gestation, lactation) ou pathologiques (inflammation, infection, cicatrisation).

Les besoins nutritionnels intègrent aussi de façon plus large l’ensemble des besoins énergétiques couverts par les macronutriments (protides, lipides et glucides), compte tenu des interactions entre leurs différentes voies métaboliques ; et les besoins hydriques car l’eau, au delà de sa fonction essentielle au fonctionnement de l’organisme, est apportée en partie par les aliments qui en contiennent des quantités variables et par l’oxydation des macronutriments.

On distingue :

• les besoins nutritionnels nets : ce sont les besoins nutritionnels globaux auxquels on soustrait les nutriments éliminés par voie intestinale lors de la digestion. Ils correspondent à la quantité réelle de nutriments utilisés par l’organisme, donc à la demande métabolique des tissus ;
• les besoins nutritionnels moyens (BNM) : ils sont difficiles à évaluer pour chaque nutriment au sein d’une population adulte car, pour une même situation physiologique, il existe une forte variabilité interindividuelle d’ordre génétique et liée aux différences de composition corporelle. En outre, l’activité physique et la ration alimentaire (par des mécanismes d’interaction entre les divers nutriments quant à leur disponibilité) sont des facteurs modulant les besoins nutritionnels à l’échelon d’une population. A titre d’exemples, les besoins en vitamine B1 augmentent proportionnellement aux apports en glucides, et le taux d’absorption du fer non héminique est accru par l’absorption conjointe de vitamine C.

Le BNM est ainsi déterminé pour un groupe d’individus homogènes pour l’âge et le sexe, à travers différentes approches basées selon les cas sur : la prévention des manifestations cliniques de carence, le maintien d’un statut biologique optimal, la saturation des réserves de l’organisme et la prévention des pathologies de surcharge.

Que cela soit par excès comme dans l’obésité ou par insuffisance comme dans la dénutrition, toute altération de l’état nutritionnel augmente la morbidité et aggrave le pronostic vital des affections médico-chirurgicales. À ce titre, l’état nutritionnel d’un patient doit être évalué et sa dégradation prise en compte dans la démarche de soins. Cette évaluation doit être répétée chaque fois que nécessaire pour juger du sens et de la vitesse de dégradation de l’état nutritionnel ainsi que pour apprécier l’efficacité des mesures thérapeutiques entreprises. La plupart des méthodes et des outils d’évaluation de l’état nutritionnel ont été développés avec le souci d’identifier un état de dénutrition/malnutrition et l’essentiel du présent chapitre y est consacré. Les marqueurs de la dénutrition ont fait l’objet d’une revue générale de la littérature publiée dans le cadre d’une expertise collective de l’INSERM en 1999.  Les informations spécifiques à l’obésité et aux carences en micronutriments ou en vitamines sont traitées dans d’autres sections.

L’altération de l’état nutritionnel est toujours secondaire à une inadéquation entre les apports et les besoins en protéines et/ou en énergie. Selon le sens du déséquilibre, cette inadéquation est responsable de pertes ou de gains tissulaires dont les conséquences fonctionnelles diminuent les capacités d’adaptation et de résistance aux agressions qu’elles soient physiques, toxiques, infectieuses ou psychologiques. En cas de pertes tissulaires par dénutrition, la mort survient lorsque la masse protéique est réduite de 50% et en l’absence d’intervention thérapeutique. La survenue d’une complication favorisée par la dénutrition peut conduire au décès prématuré, avant l’épuisement des réserves énergétiques.

La dénutrition est un des problèmes majeur de santé publique de la planète. Elle est dans les pays en voie de développement une conséquence conjuguée de la privation de denrées alimentaires et de la variabilité des besoins en fonction des situations physiopathologiques individuelles. Mais les pays économiquement favorisés ne sont pas épargnés. D’une part parce que le développement « d’un quart-monde » associe fréquemment dénutrition et précarité, d’autre part parce que la maladie est bien souvent responsable et/ou contribue à l’aggravation de la dénutrition des malades hospitalisés ou non.

Amaigrissement, maigreur, malnutrition, dénutrition, sont des termes souvent confondus pour désigner des situations pathologiques différentes. Quelques définitions sont donc nécessaires.

L’amaigrissement est un des grands syndromes, fréquent en médecine dont l’absence de spécificité nécessite une anamnèse et une démarche diagnostique rigoureuses.

On parlera d’amaigrissement lorsque celui-ci est évolutif à la différence de la maigreur constitutionnelle, et en règle récent ou semi récent, 2% du poids usuel en une semaine, 5% en un mois ou 10% en six mois. En revanche, le terme de maigreur désigne un état clinique caractérisé par un poids en dessous d’une valeur moyenne habituellement observée, mais ne signifie pas forcément que cet état soit pathologique. Il peut en effet s’agir d’un état constitutionnel.

Les syndromes lipodystrophiques sont des pathologies d’origine génétique ou acquise, caractérisées, en l’absence de déficit nutritionnel, par un défaut de développement ou une perte de tissu adipeux corporel et des troubles métaboliques habituellement observés dans l’obésité androïde. Les lipodystrophies génétiques sont rares (en France, environ 1 cas sur 1 million pour les formes généralisées congénitales, 1 sur 100 000 pour les formes partielles). Les formes acquises, en particulier iatrogènes (corticoïdes, antirétroviraux) sont beaucoup plus fréquentes. Les avancées récentes dans la compréhension des anomalies moléculaires en cause ont révélé, au delà de la grande diversité étiologique, le rôle majeur joué par l’intégrité structurale et fonctionnelle du tissu adipeux dans le maintien de l’homéostasie glucido-lipidique.

L’objectif d’une assistance nutritionnelle est de compléter ou de suppléer les apports énergétiques nécessaires au patient, dans la situation où les apports oraux sont insuffisants ou impossibles. Deux abords nutritionnels sont possibles, entéraux et parentéraux, avec pour chacun des indications et contres indications précises.

Nutrition entérale – Buts et indications

La nutrition entérale est une technique d’assistance nutritionnelle qui consiste à apporter une solution nutritive directement dans le tube digestif. Lorsqu’il existe une indication à recourir à une assistance nutritionnelle, la nutrition entérale doit être privilégiée, dès lors que le tube digestif est fonctionnel, et en l’absence de contre-indications.

Ses indications principales sont :

• une alimentation orale insuffisante, ne permettant pas de couvrir la totalité des besoins journaliers,
• une alimentation orale impossible (ex : obstacle œsophagien, coma…),
• une alimentation orale contre-indiquée (dysphagie).

Il est important de souligner qu’il n’est indiqué de recourir à la nutrition parentérale que si la nutrition entérale est contre-indiquée, mal tolérée ou inefficace. En effet, la nutrition entérale est aussi efficace, grevée de moins de complications, et moins onéreuse.

La NE est contre-indiquée en cas de tube digestif non fonctionnel :

• malabsorption sévère anatomique ou fonctionnelle,
• obstruction digestive,
• diarrhée sévère,
• hémorragie digestive active,
• ischémie intestinale,
• péritonite.

Après avoir posé l’indication, en premier lieu d’une assistance nutritionnelle et d’une voie entérale ensuite, il convient de définir quelle voie d’abord doit être utilisée.

Les maladies neuromusculaires (MNM) sont des pathologies qui touchent l’unité motrice (motoneurone et fibre musculaire), et peuvent s’accompagner de troubles nutritionnels. La dénutrition est la conséquence du handicap moteur, des modifications du métabolisme énergétique, des troubles de la déglutition, des troubles du goût, de l’insuffisance respiratoire et des difficultés psychologiques, à des degrés variables d’une pathologie à l’autre. La dénutrition peut réduire la survie des patients, aggraver leur évolution fonctionnelle  dégrader leur qualité de vie. L’évaluation et le dépistage de troubles nutritionnels doivent être réalisés le plus précocement possible. Dans la sclérose latérale amyotrophique, pathologie débutant à l’âge adulte, une dénutrition peut apparaitre précocement et même avant le diagnostic. Au cours de la myopathie de Duchenne de Boulogne, une obésité peut apparaître vers l’âge de 12 ans lors de la perte de la marche alors que la dénutrition s’observe vers l’âge de 18 ans. Une prise en charge multidisciplinaire entre pédiatres, neurologues, nutritionnistes, gastroentérologues, pneumologues, médecins de rééducation fonctionnelle, diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues est donc indispensable afin de répondre au mieux aux besoins des patients. L’adaptation de l’alimentation orale, la complémentation nutritionnelle orale, les conseils d’aide à la déglutition, mais aussi la mise en route d’une nutrition artificielle a domicile, en priorité par vois entérale, sont des moyens permettant de maintenir un état nutritionnel satisfaisant. L’objectif est de préserver et d’améliorer le plus durablement possible la qualité de vie de ces patients et de leurs familles.